Auteur/autrice : INPFP

I. Introduction-définition :

L’hémorragie méningée, ou hémorragie sous-arachnoïdienne,

est une entité anatomo-clinique, conséquence de la présence de sang

dans les espaces sous-arachnoïdiens. « Sont exclue les hémorragies

sous durales, extradurales ou intracérébrales ». Fig. 1

Sur le plan nosologique, l’hémorragie méningée est une sous-classe d’accident vasculaire cérébral, aux côtés des accidents ischémiques et des hématomes intra parenchymateux.

II. Intérêt de la question :

• Incidence : 10/100 000 individus dans la plupart des séries.

• Diagnostic : basé sur la clinique +TDM (sans produit de contraste) +/- examen du LCR à la phase aiguë.

• Etiologie :
• La principale étiologie est la rupture d’un anévrisme vasculaire intracrânien (80 %),

• D’autres pathologies malformatives ou dégénératives vasculaires, infectieuses, inflammatoires ou traumatiques,

• Ainsi que l’hémorragie péri-mésencéphalique d’étiologie indéterminée et de pronostic propre, sont à l’origine de 20 % des causes restantes.

• Thérapeutique : prise en charge en structure de neuro-réanimation.

• Pronostic L’évolution est +/- péjorative d’une façon générale.

1. Epidémiologie :

1. Incidence. Prévalence : L’incidence mondiale de l’hémorragie méningée est de 10/100 000 individus, et varie avec le groupe ethnique étudié et la région géographique (Finlande, Nouvelle Zélande +++).

• Age :  pics à 55 ans (masculin), 60 ans (Féminin).

• Sexe : Femmes plus que les hommes.

• Rythmes circadiens : On note l’existence d’un pic d’incidence en fin de matinée lié à une augmentation de la pression artérielle.

• Rythmes circannuels : Il est retrouvé une incidence supérieure d’hémorragie sous-

arachnoïdienne durant la saison hivernale, et il existe une association avec des facteurs

météorologiques (taux bas d’humidité, température basse, durée brève de l’ensoleillement).

• Facteurs de risque (FDR) :

1. FDR modifiables :Tabagisme : risque dose-dépendant.

• Alcoolisme : risque dose-dépendant.

• HTA : risque augmenté si associée au tabagisme.

• Contraception œstro-progestative controversée.

• Cocaïne.

• Traitement anticoagulant.

• FDR non modifiables :Polykystose rénale autosomique dominante.

• Anévrysme intracrânien familial.

• Facteurs prédisposant :

• Activité physique : dans 50 % des cas, la symptomatologie de l’HSA débute au cours d’une activité physique, en particulier lors d’un effort soutenu (soulèvement d’une charge…) ou de l’activité sexuelle.

• Séjour en haute altitude : il existe une association entre un séjour en altitude (plus de 2 500 mètres) et la survenue d’une HSA, passant possiblement par une diminution de la pression atmosphérique, et l’augmentation du débit sanguin cérébral.

• Prise aiguë de toxiques : la prise aiguë de drogues sympathomimétiques illicites, mais également une intoxication éthylique aiguë ou la prise aiguë de tabac sont associées au risque de survenue d’une HSA.

IV.    Diagnostic positif :

1. Clinique :

1. Tableau clinique typique :

• Céphalée brutale, d’intensité importante, fréquemment décrite par le patient comme le plus horrible mal de tête de son existence. Rapidement, s’associent des nausées et des vomissements. Il s’agit d’une céphalée en « coup de tonnerre », se développant en quelques secondes, atteignant son maximum d’intensité sur 1 à quelques minutes, et diminuant sur une période allant de quelques heures à quelques jours.

• Un syndrome méningé avec une raideur nucale,

• Des troubles de la vigilance,

• Des signes neurologiques focaux dont certains orientent préférentiellement vers une étiologie :

^§ Une paralysie du nerf oculomoteur, vers un anévrisme de l’Artère communicante antérieure.

^§ Une faiblesse des membres inférieurs bilatérale ou une aboulie, vers un anévrisme de l’AComA.

^§ Un nystagmus ou un syndrome cérébelleux, vers une hémorragie de la fosse postérieure.

^§ Une aphasie, une hémiparésie ou une négligence visuelle, vers un anévrisme de l’ACM.

• Un syndrome de Terson (hémorragie vitréenne associée à l’HSA).

• Une hyperthermie apparaitra aux 4eme 5eme jours, elle reflète la gravité de l’hémorragie : plus elle est élevée plus l’hémorragie est importante.

• Scores pronostiques : Deux scores pronostiques sont utilisés de préférence : le score de Hunt et Hess et le score pronostique de la World Fédération of Neurological Surgeons (WFNS).

Grade    Score de Hunt et Hess

0 :      Anévrysme non rompu

I :      Asymptomatique ou céphalée minime

II: Céphalée modéré à sévère, raideur de la nuque, paralysie du nerf crâniens

III:  Somnolence ,confusion, déficit focal minime

IV :    Etat stuporeuse, hémiparésie modéré à sévère ébauche de décérébration

V :    Coma profond décérébration moribond

Score de WFNS

Anévrysme non rompu

Score de Glasgow

(SCS=15

GCS=13-14 sans un

déficit focal

GCS=13-14 avec un

déficit focal

GCS = 7-12

GCS = 3-6

2.Autres présentations cliniques : Environ 50 % des patients présentent des variations sémiologiques

• Ponction lombaire : Contre indiquée si signe de localisation neurologique faisant craindre un hématome intra parenchymateux (risque d’engagement cérébral).

Elle n’est réalisée que si le scanner cérébral est normal.

La normalité d’une ponction lombaire 12 heures après le début de la céphalée (avec notamment absence de xanthochromie) permet d’éliminer le diagnostic d’hémorragie méningée.

4.  Imagerie médicale :

a.  Tomodensitométrie (TDM) :

L’examen-clé du diagnostic, à réaliser de toute urgence : Une hyperdensité spontanée dans les espaces sous-arachnoïdiens : (sillons corticaux et vallées sylviennes, citernes de la base, scissure inter hémisphérique : localisation de la rupture vasculaire : prédominance de l’hémorragie dans région cérébrale. Plus rarement en montrant directement un anévrysme (calcifications de la paroi anévrysmale). Fig.2 Cherche des complications précoces : hématome intra parenchymateux associé, rupture intra ventriculaire, hydrocéphalie aiguë. Le scanner est normal dans deux circonstances (20 % des cas environ) : * hémorragie discrète.

4.  Imagerie médicale :

a.  Tomodensitométrie (TDM) :

L’examen-clé du diagnostic, à réaliser de toute urgence : Une hyperdensité spontanée dans les espaces sous-arachnoïdiens : (sillons corticaux et vallées sylviennes, citernes de la base, scissure inter hémisphérique : localisation de la rupture vasculaire : prédominance de l’hémorragie dans région cérébrale. Plus rarement en montrant directement un anévrysme (calcifications de la paroi anévrysmale). Fig.2 Cherche des complications précoces : hématome intra parenchymateux associé, rupture intra ventriculaire, hydrocéphalie aiguë. Le scanner est normal dans deux circonstances (20 % des cas environ) : * hémorragie discrète.

• hémorragie ancienne (disparition de l’hyperdensité sanguine en 5 à 8jours).
  • Classification Scannographique de l’hémorragie méningée

Grade de Fisher	Aspect Scannographique
1	Absence de sang.
2	Uniquement dans les ESA < 1 cm d’épaisseur.
3	Uniquement dans les ESA ≥ 1 cm d’épaisseur.
4	Caillot sanguin intra parenchymateux ou intraventriculaire +/- HSA diffuse.

b. Angioscanner cérébrale :

Cet examen est devenu l’examen de référence dans l’exploration en urgence des hémorragies sous-arachnoïdiennes. Le traitement chirurgical peut être réalisé sur cette seule base dans la plupart des cas. Car cette examen permet : (Fif.2)
• De mettre en évidence des anévrismes de plus de 2 à 3mm, avec une sensibilité allant de 77 à 97 %, et une spécificité de 87 à 100 % en fonction des équipes.
• La mesure exacte de la taille d’un anévrisme partiellement thrombosé, et les rapports anatomiques exacts de l’anévrisme.
• Le développement du scanner avec acquisition hélicoïdale a permis de réduire nettement le temps d’acquisition, et de ce fait les artefacts liés aux mouvements.

c. Angio-IRM:

• De plus en plus utilisée.
• Permet un diagnostic plus précoce.
• Couplée à l’angiographie, elle permet un diagnostic étiologique

d. Angiographie cérébrale conventionnelle :
• L’examen de référence, réaliser en urgence.
• Met en évidence l’anévrisme artériel : image d’addition opacifiée aux temps artériels précoces
• Précise son volume, ses rapports avec les axes vasculaires, sa forme, le siège du collet.
• Elle recherche des anévrismes multiples (20 % des cas) et un spasme artériel secondaire (généralement après quelques jours).
• Elle est parfois normale malgré l’existence d’un anévrisme (masqué par le spasme associé), et est alors rediscutée à distance (6 à 8 semaines).(Fig.4)

B. Diagnostic différentiel :
Toute céphalée aiguë et inhabituelle doit faire rechercher une hémorragie sous-arachnoïdienne. Dans les cas de céphalées aiguës modérées ou minimes, on ne doit pas évoquer une arthrose cervicale, une encéphalopathie hypertensive, une étiologie psychiatrique…, avant d’avoir éliminé une hémorragie sous-arachnoïdienne.
V. Principales étiologies
A. L’anévrisme artériel : est
 La principale cause (60% des hémorragies méningées).
 Il s’agit d’une dilatation sacciforme (rarement fusiforme) de l’artère avec zone d’implantation : collet.
 Histologiquement : zone de fragilité pariétale malformative, avec disparition de la média et fragmentation de la lame élastique interne responsable d’une expansion vers l’extérieur du vaisseau des couches internes de la paroi.
 Peut augmenter progressivement de taille, sous l’influence notamment d’une hypertension artérielle mal contrôlée
 Les localisations préférentielles :
o La terminaison de l’artère carotide et l’artère communicante antérieure. De l’artère cérébrale moyenne.
o D’autres : (terminaison du tronc basilaire, artère cérébrale antérieure, …).
 Les facteurs majorant le risque de rupture :
o La taille de l’anévrisme : Le risque est extrêmement faible au-dessous de 10 mm
o Plus fréquente chez la jeune femme.
o Les à-coups tensionnels jouent probablement un rôle mais la preuve en est délicate.

B. Autres causes
 malformation artérioveineuse  Hémorragie cérébroméningée
 Traumatisme  contusion hémorragique corticale avec hémorragie méningée de contamination.
 Anévrismes mycotiques, secondaires à une embolie septique (endocardite infectieuse).
 Angiopathies d’origine diverse (angéites inflammatoires, abus d’amphétamines, dissection d’une artère intracrânienne, etc…)
 Artérites :
o Maladie de Wegener.
o Borréliose de Lyme.
o Angéite du post-partum.
 Drépanocytose :y
 Dysplasie fibro-musculaire intracérébrale :
 Dissection vasculaire :

• Vertébrale :
  • Carotidienne :
  • Toxicomanie : Cocaïne +++, amphétamines.
  • Apoplexie pituitaire : + signes ophtalmologiques.
  • Endométriose : Extrêmement rare.
  • Néoplasie : Exceptionnellement.
  • Saignements d’origine spinale :
  • Troubles de la coagulation :
  • Hémorragie sous-arachnoïdienne d’étiologie indéterminée (Hémorragie péri- mésencéphalique) :
  • Absence de cause identifiée (20 à 25% des cas).

Þ Reprise des investigations à distance du premier bilan

I. Complications :

A. Resaignement :

Environ 40 % des patients présentant une HSA décèdent de l’hémorragie initiale.

Pour les patients qui survivent à l’accident initial, le risque de resaignement durant les 2 premières semaines est de l’ordre de 25 % si l’anévrisme est resté non traité.

La mortalité du resaignement est de l’ordre de 75 %, et les survivants présentent en général un état clinique péjoratif et un plus mauvais devenir, que les patients n’ayant présenté que l’épisode de saignement initial.

Dans 17 % des cas, le resaignement survient dans les 12 premières heures, entraînant une mortalité importante.

D’autre part, en cas de resaignement, il existe un risque supplémentaire d’hémorragie intracérébrale associée.

L’investigation par angiographie conventionnelle, méthode d’investigation plus longue et à l’origine de plus de stress sur le plan vasculaire, entraîne un risque de resaignement très précoce plus élevé que les techniques non invasives.

B.Vasospasme :

• Le vasospasme débute en général autour du 3ème jour après l’hémorragie, et le risque maximal est atteint entre le 6ème et le 8ème jour. Se caractérisant par des troubles de la vigilance précédant un déficit neurologique focal.
  • Le mécanisme du vasospasme est encore controversé. L’hémoglobine au contact de l’adventice des artères cérébrales est le principal médiateur de la genèse de ce dernier. En effet, la quantité de sang située au niveau de l’espace sous-arachnoïdien est le facteur principal de sévérité du vasospasme. Le taux d’hémoglobine au niveau du LCR augmente parallèlement à la lyse des globules rouges, et ceci explique la nature retardée du vasospasme par rapport à l’hémorragie.

C.Hydrocéphalie :

Cette complication est présente chez environ 15 à 20 % des patients présentant une HSA., Elle conduit à un pronostic plus péjoratif (mortalité au cours du 1er mois supérieure). Le tableau clinique se caractérise par un déclin progressif du niveau de conscience, l’apparition d’un myosis bilatéral, avec la préservation des autres réflexes du tronc.

Le scanner cérébral retrouve une augmentation de la taille des ventricules. Les facteurs corrélés à l’hydrocéphalie aiguë sont :

• Facteurs généraux : âge avancé, HTA préexistante ;

• Évaluation clinique : HTA, diminution du niveau de conscience, déficit neurologique focal ;
• Évaluation biologique : hyponatrémie ;
• Évaluation scannographique : hémorragie intraventriculaire, présence d’une topographie diffuse du saignement sous-arachnoïdien, présence de collections focales au niveau de l’espace sous-arachnoïdien ;
• Topographie anévrismale : anévrismes de la circulation vertébro-basilaire ;
• Attitudes thérapeutiques : utilisation d’un traitement anti-fibrinolytique préopératoire.

A. Complications médicales extraneurologiques:

• Anomalies cardiaques : troubles de rythme, OAP…
• Autres : troubles infectieux, hématologiques, hépatiques et rénaux sont ceux que l’on rencontre chez tous les patients cérébrolésés graves nécessitant une réanimation lourde.

La proportion de décès liés à des complications médicales est de l’ordre de 23 %.

I.Traitement :

A. Moyens :

1. Moyens généraux :
2. Traitement anticomitial : est recommandée chez tout patient ayant présenté une crise comitiale à la phase aiguë de l’hémorragie sous-arachnoïdienne, et doit être poursuivie au moins durant une période brève. Cela revient à traiter environ 25 % des patients.

§  Inhibiteurs calciques :

Ils diminuent le risque de déficit neurologique de cause ischémique, et dans ce groupe, la Nimodipine améliore le pronostic à 3 mois au décours d’une hémorragie sous-arachnoïdienne. La durée du traitement par Nimodipine est de 21 jours. Néanmoins, plusieurs équipes neurochirurgicales arrêtent ce traitement 7 jours après le clippage de l’anévrisme chez les patients ayant un score de Hunt et Hess faible.

§  Traitement du vasospasme : triple-H

• Hypervolémie, hémodilution :

Les patients présentant des symptômes précoces d’ischémie cérébrale et/ou présentant une élévation significative des vélocités sanguines artérielles au doppler transcrânien doivent bénéficier de l’administration intraveineuse de solutés de remplissage afin d’obtenir une hypervolémie (solution d’albumines humaines ou macromolécules). À l’heure actuelle, l’administration de molécules synthétiques n’est pas recommandée chez des patients ayant présenté une hémorragie sous-arachnoïdienne, du fait du risque accru d’induire une coagulopathie. Cette expansion volémique risque d’entraîner une natriurèse excessive, et nécessite de ce fait l’administration de sodium et d’eau en quantité importante.

o Hypertension artérielle induite :

L’utilisation de drogues inotropes positives comme la dobutamine à une dose faible permet d’obtenir une hypertension thérapeutique (pression artérielle systolique entre 18 et 20 cm Hg).

o Angioplastie :

Il consiste en une angioplastie transluminale au ballon des artères cérébrales spasmées, parfois combinée à l’injection intra-artérielle de papavérine. Elle est contre-indiquée chez les patients qui ont présenté une hémorragie sous-arachnoïdienne par rupture d’anévrisme encore non traité, du fait d’un risque nettement accru de resaignement, et chez les patients avec présence d’un infarcissement visualisé au scanner, du fait du risque hémorragique.

1.Traitement de l’hémorragie intraventriculaire et de l’hydrocéphalie :

• Dérivation ventriculaire :

Si le drainage externe est nécessaire plus de 7 à 10 jours, il est nécessaire de remplacer le cathéter par une dérivation ventriculo-péritonéale.

o Fibrinolyse intraventriculaire :

En cas d’hémorragie intraventriculaire avec une hydrocéphalie obstructive conduisant à l’augmentation de la pression intracrânienne, après le traitement étiologique de l’hémorragie sous-arachnoïdienne, il a été proposé un traitement par fibrinolytiques (rt-PA) à une faible dose (4 mg) injecté directement dans les ventricules latéraux, suivi par un drainage alterné ou continu du liquide cérébrospinal sous une faible résistance (2 cmH2O de pression), la réalisation d’un scanner cérébral et l’administration de rt-PA devant être répétées chaque jours, jusqu’à obtenir un nettoyage du système ventriculaire, ce qui se produit en général entre 1 et 3 jours.

o PEC des autres complications :

• Troubles de l’hydratation :

Si l’hyponatrémie est modérée, elle doit être uniquement surveillée ; si la natrémie chute en dessous de 125 mmol/L ou devient symptomatique, il est recommandé d’administrer du sérum salé hypertonique (à 3,5 ou 7 %).

.  Diabète insipide :

Le diabète insipide est reconnu par une diurèse supérieure à 300 mL/heure ; le bilan entrée- sortie doit alors être surveillé de près et la diurèse contrôlée par des injections sous-cutanées de 1-désamino-8-D-arginine vasopressine (d DAVP).

• Traitement étiologique +++ : Chirurgie ou radiologie interventionnelle.

B.Stratégie thérapeutique :

1. Évaluation de la gravité : Il convient, au terme de l’examen clinique initial, de déterminer le score de la WFNS ou de Hunt et Hess.

2. Prise en charge initiale :

• Pour les patients présentant un bon état clinique à l’admission (grades I à III de H et H) :
  • Traitement antalgique adapté ;
  • Nimodipine ;
  • Hydratation.
  • Pour les patients présentant un grade IV et V de Hunt et Hess :
    • Mesures de réanimation (intubation, ventilation, sédation) ;
    • Monitorage de la pression intracrânienne et drainage ventriculaire ;
    • Analgésie ;
    • Nimodipine ;
    • Hydratation.

Il est recommandé que les patients d’une part de grade HH à V et d’autre part âgés (une limite d’âge est fixée à    70 ans), ou ayant une destruction cérébrale importante à l’examen scannographique, ne reçoivent qu’un traitement palliatif.

3.Traitement étiologique.

• Traitement des complications :Ischémie : triple-H thérapie. Si échec : traitement endovasculaire.Hypertension intracrânienne : mannitol, sédation, dérivation ventriculaire.

I.Pronostic :

• Les facteurs prédictifs importants d’un pronostic péjoratif :
  • L’âge avancé ;
  • Etat clinique à l’admission défavorable ;
  • Hémorragie sous-arachnoïdienne importante ;
  • Présence d’une hydrocéphalie ou d’une hémorragie intraventriculaire à l’admission ;
  • Présence de tares médicales antérieures.
  • Morbidité :
    • Handicap +/- sévère ;
    • Troubles psychiques ;
    • Céphalées chroniques.
  • Mortalité :
    • Elle est de 30 à 50 %, dont environ 90 % dans le premier mois, constituant de ce fait une étiologie importante de la mortalité des adultes jeunes.

II. Conclusion :

Au total, avec environ un patient sur deux qui décède et la moitié des survivants qui gardent des séquelles, l’hémorragie méningée reste encore une pathologie particulièrement grave. L’amélioration du pronostic passe par un diagnostic plus précoce.

III. Bibliographie

1. AHA/ASA Guideline. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke 2012 ; 43 :1711-37.

• Conférence française d’experts. Hémorragie sous-arachnoïdienne grave. SFAR 2004. www.sfar.org.

• Hantson P. Physiopathologie des lésions cérébrales précoces et retardées dans l’hémorragie sous-arachnoïdienne : avancées récentes. Réanimation 2012 ; 21 : S475- S481.

• Khurana VG, Meissner I, Sohni YR, Bamlet WR, McClelland RL, Cunningham JM, et al. The presence of tandem endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms identifying brain aneurysms more prone to rupture. J Neurosurg 2005 ;102 :526—31.

• Khurana VG, Sohni YR, Mangrum WI, McClelland RL, O’Kane DJ, Meyer FB, et al. Endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms predict susceptibility to aneurysmal subarachnoid hemorrhage and cerebral vasospasm. J Cereb Blood Flow Metab 2004 ;24 :291—7.

• Losser M.R, Payen D. Hémorragie méningée : Prise en charge. Réanimation 2007 ; 16 : 463-471

• Nahed BV, Bydon M, Ozturk AK, Bilguvar K, Bayrakli F, Gunel M. Genetics of intracranial aneurysms. Neurosurgery 2007 ;60 :213—25.

1. Rinkel GJ. Intracranial aneurysm screening : indications and advice for practice. Lancet Neurol 2005 ;4 :122—8. [14] Hémorragie sous-arachnoïdienne grave. Texte court. In : Réanimation SFdAed, Franc¸aise AdNdL, Neurochirurgie SFd, Neuroradiologie SFd, ed. Conférence d’experts ; Paris (France), 2004.

• Van Gijn J, Kerr R.S., Rinkel G.J. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007 ; 369 : 306-318.

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INTRODUCTION

La pandémie Covid-19 à réduit les espaces des échanges interhumains, Les mots qui reviennent sont distanciation et mesures de protection si c’est nécessaire et c’est le cas, il faut envisager d’autres stratégies pour prodiguer le savoir, le mode présentiel est vite dépassé l’enseignant doit s’armer avec d’autres outils qui utilisent les technologies de la communication inter-humaine.

Un panel d’outils est disponible pour aider à la tache d’enseignement Google Classroom, Zoom, Dimdim, Framatalk, Web room, Skype, Big Blue Button et bien d’autres sont disponibles en ligne avec des fonctionnalités classiques. Ils constituent également de bonnes solutions pour animer des classes virtuelles, le tout est de bien les maîtriser pour adapter sa pédagogie à leurs fonctionnalités, il est très facile de les utiliser sans connaissances expertes.

1. Présentation de Google Classroom

Google Classroom est une plate-forme d’apprentissage gratuite dédiée à l’apprentissage à distance. Son but est de simplifier la création et la diffusion de cours et d’exercices de façon numérique. La plateforme a été présentée comme une fonctionnalité supplémentaire de Google Apps à la suite d’une publication, le 12 août, 2014. Google Classroom s’axe sur la simplicité d’usage. Elle est accessible à partir de tous les appareils mobiles. Le 29 juin 2015, Google a annoncé une API[1] pour les sites web. C’est un service gratuit destiné aux établissements scolaires, aux associations et à tout utilisateur disposant d’un compte Google personnel. Elle vise à permettre aux enseignants et aux élèves de communiquer facilement, au sein de l’école comme à l’extérieur. Elle a pour vocation de favoriser les économies de temps et de papier,

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[1]– En informatique, une interface de programmation d’applications ou interface de programmation applicative est un ensemble normalisé de classes, de méthodes, de fonctions et de constantes qui sert de façade par laquelle un logiciel offre des services à d’autres logiciels

faciliter la création des cours, la distribution des devoirs et la communication, et simplifie l’organisation du travail scolaire.

Classroom est accessible à toute personne utilisant Google Apps for Education, suite gratuite d’outils d’aide à la productivité qui comprend Gmail, Docs, Drive, Groups et Site.

Classroom permet aux enseignants de communiquer, de mettre à disposition des supports de cours et de récupérer les devoirs par voie électronique. Ce service est également synonyme de gain de temps grâce à des fonctionnalités telles que la possibilité de faire automatiquement une copie d’un document Google pour chaque élève. Des dossiers Drive sont par ailleurs créés pour chaque devoir et pour chaque élève, ce qui facilite l’organisation de chacun.

Les élèves font le suivi des dates de remise sur la page “Devoirs” et peuvent commencer à travailler en un seul clic. Les enseignants voient rapidement qui a ou n’a pas terminé un devoir. Ils ont également la possibilité de transmettre en direct et en temps réel des commentaires ou les notes, tout cela au sein de Classroom.

2.    Fonctionnement de Classroom

–        Configuration aisée

Les enseignants peuvent ajouter des élèves directement ou partager un code avec ces derniers pour leur permettre de participer à un cours. La configuration ne prend que quelques minutes.

–   Gain de temps

D’une grande simplicité, le flux électronique de gestion des devoirs permet aux enseignants de donner, corriger et noter les devoirs rapidement, et le tout de manière centralisée.

– Meilleure organisation

Une page dédiée permet aux élèves d’afficher tous leurs devoirs. L’ensemble des supports de cours est automatiquement enregistré au sein de Google Drive et organisé en dossiers.

– Communication facilitée

Classroom permet aux enseignants de faire des annonces et de lancer des discussions instantanément. Les élèves ont la possibilité de partager des ressources avec leurs camarades et de répondre aux questions du flux.

– Coût abordable et sécurité

À l’instar des autres services de la suite Google Apps for Education, Classroom ne contient pas d’annonces publicitaires, n’utilise pas votre contenu ni les données des élèves à des fins publicitaires, et est disponible gratuitement pour les établissements d’enseignement.

 – Premiers pas avec Classroom

Toute personne disposant d’un compte Google Apps for Education peut accéder à Classroom.

– Navigateurs compatibles

Vous pouvez accéder à Classroom avec n’importe quel navigateur récent connecté à Internet tel que Chrome, Mozilla Firefox, Windows Internet Explorer ou Apple Safari depuis votre ordinateur ou votre téléphone.

De manière générale, Classroom est compatible avec la version la plus récente et la version majeure précédente de Chrome, Firefox, Internet Explorer, Microsoft Edge et Safari.

– Gérer les devoirs dans Classroom

  Classroom combine les avantages de Google Docs, Drive et Gmail pour permettre aux enseignants de créer et de récupérer des devoirs par voie électronique. Grâce à Classroom, les enseignants peuvent élaborer un devoir, l’utiliser pour plusieurs cours et déterminer la manière dont les élèves l’effectueront (par exemple, sous la forme d’une copie distincte pour chaque élève ou d’une copie unique pour tous).

Les enseignants peuvent ensuite savoir qui a ou n’a pas terminé son devoir, et commenter individuellement le travail de chaque élève.

3-Intégrer une classe virtuelle dans le parcours pédagogique
La première raison à l’intégration d’une classe virtuelle dans un parcours pédagogique est l’intéraction que permet ce format entre formateurs et apprenants et entre apprenants. Les éditeurs de plateformes e-learning intègrent de plus en plus ce type de fonctionnalités dans leurs logiciels. En effet, la classe virtuelle présente l’avantage d’animer les différentes formations.
Les principaux bénéfices qu’offre cet outil aux formateurs, animateurs et organismes de formation sont :

 Une meilleure flexibilité : les formateurs/animateurs et stagiaires peuvent suivre une formation, quel que soit le lieu. En effet, il leur suffit de posséder une bonne connexion internet pour pouvoir se connecter à distance. De plus, la classe virtuelle peut être plus aisément adaptée aux emplois du temps des apprenants qui peuvent se connecter pendant leurs pauses quotidiennes ou durant leurs trajets ou congés. Enfin, l’accès à la classe virtuelle peut être permanent permettant aux participants de se connecter à tout moment de la journée.

 Une diversité des activités proposées : les classes virtuelles sont intégrées au sein d’interfaces e-learning qui regroupent plusieurs types d’activités dont les quiz, cours en mobile learning, ateliers pratiques, fiches e-learning ou encore des sondages. Certaines interfaces e-learning proposent même des fonctionnalités issues des classes plus classiques telles que la possibilité de

lever la main, de prendre la parole, de télécharger des documents nécessaires pour la formation, d’accéder à de nombreuses ressources, etc.

 Des frais réduits par rapport à une classe en présentiel : la classe virtuelle permet de ne pas débourser les frais liés aux déplacements du formateur ainsi que les frais de locations de salle ou de restauration. De plus, les classes virtuelles sont souvent des fonctionnalités intégrées au sein de logiciels e-learning ce qui permet de limiter les coûts en matière d’outillage. De même, le nombre de participants à une formation donné n’est plus limité par le nombre de places disponibles dans une classe.

4. Préparation d’une classe virtuelle
   Il ne suffit pas de disposer d’un bon micro, d’une caméra qui fonctionne et d’une bonne connexion internet pour pouvoir animer une classe virtuelle dans de bonnes conditions (même si évidemment, avoir un matériel de qualité est indispensable). Comme pour toute formation, l’animation d’une classe e-learning ne s’improvise pas et nécessite une bonne préparation en amont et le respect de certaines règles avant, pendant et après la formation. Quelles sont ces actions à mener avant le déroulement d’une classe virtuelle ?
   º En amont, préparer son cours en construisant un scénario adapté en fonction des spécificités de l’outil et de votre groupe d’apprenants.

º Tester les outils : la plateforme e-learning sur laquelle aura lieu le webinaire ainsi que la caméra pour la vidéo ou le micro.

º Composer un groupe homogène de stagiaires (avec des objectifs de formation similaires et les mêmes objectifs pédagogiques).

º Limiter le nombre de participants à une classe virtuelle : on estime le nombre de participants idéal compris entre 1 et 10 participants maximum.

º Préparer bien les documents à télécharger par vos apprenants et intégrez-les sur la plateforme afin qu’ils puissent être rapidement et facilement téléchargés.

º Faire tester l’outil de classe virtuelle aux apprenants et demandez-leur également de tester leur micro et leur caméra avant le début de la formation.

º Faire des annonces régulières aux apprenants [pour animer ce temps avant le début de formation]. Les plateformes e-learning intègrent souvent des forums de discussions qui vous permettent de publier ce type d’informations.

º Animez le temps avant le début de formation en créant par exemple des questionnaires de satisfaction préformation ou encore de prévoir la révision de certains points de la formation en intégrant des cours en microlearning ou en créant des échanges sur des forums de discussions.

º S’assurer que vos apprenants puissent travailler dans de bonnes conditions et dans un environnement serein avec le moins de distractions possible [lorsque cela est possible].

CONCLUSION
L’enseignant doit en face de la technologie et des besoins d’enseignement s’adapter et adapter en même temps ses méthodes pédagogiques et mettre tout en œuvre pour être au diapason des technologies, je rassure mes collègues que la technologie ne remplacera jamais le génie de l’enseignant, elle restera toujours un aide précieux dans sa noble mission

Bibliographie :
– Google inc. (https://support.google.com/edu/classroom/answer/6020279?hl=fr&ref_topic=7175444)
– Pr. M.C Abounaima «Tutoriel sur l’utilisation de l’application Google Classroom» Récupéré de (www.usmba.ac.ma/~usmba2/wp-content/uploads/2020/03/Tutoriel-succins-de-lapplication-de-formation-à-dsitance-classroom-Abounouaima.pdf ) [En ligne] consulté le 10 Juillet 2021

Compilé par M. BOUTELDJA Nacer Eddine
Inspecteur Pédagogique
Email : nacer2657@yahoo.fr
Tél : 0662008694

Ethereum 2.0 uses the Proof of stake consensus method; validators are used instead of miners to verify and authenticate a transaction. The validators are given a specific time in which they need to validate the transactions or cryptos. The validators in Ethereum 2.0 are required to claim to see the block after a majority of validators approve the claim, it is then added into a chain of blocks, and then they are rewarded in ETH2. The blockchain platform is the world’s second biggest — right after Bitcoin. This allows it to host decentralized applications in just about any area you can think of — from finance to gaming. For quite some time now, the ETH 2.0 transition was postponed and it seems the first phase is set to begin on or around December 1, 2020. The first stage of ETH 2.0 is often referred to as “phase 0” and Ethereum developers claim the transition will reduce energy consumption. The blockchain will also introduce shard chains, but most people these days are discussing how proof-of-stake will be implemented. The SEC noted that Larsen and Garlinghouse personally profited by approximately $600 million from these sales.

• Nonetheless, unlike the original, the ETH2 token had no Trading Activity, Popularity Score, or Typical Hold Time, underscoring that its role — for now — is to merely track the ETH market data until at least mid-2022.
• Contents of this article are under no circumstances intended to be considered as investment, business, legal or tax advice.
• It’s an innovative new field within blockchain technology and it allows users to conduct financial functions without using a centralized 3rd party like a bank or cryptocurrency exchange.

Transacting in DPTs may not be suitable for you if you are not familiar with the technology that DPT services are provided. Balcancer is a software that runs on Ethereum with BAL as the native token. Our fixed-term earnings account gives you higher earnings with stable rates. Earn interest in our flexible earnings account with daily payouts. Ethereum developers are working hard to shift across the network onto the new system – The Merge – but it’s not without risks.

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It functions on a completely decentralized software platform and allows decentralized apps to be built on it. Ethereum was the first version that was introduced in 2011, but now, an upgraded version of Ethereum has been introduced, known as Ethereum 2.0. Apart from Ethereum you can read about who control price of bitcoin here. Beacon Chain, which went live in December 2020, would validate the transactions on each shard, thus assisting the entire Ethereum 2.0 network In reaching consensus. It would also detect dishonest validators and initiate penalties by removing a portion of the validator’s stake from circulation. In the current version, nodes must validate every transaction to maintain Ethereum’s public ledger. But the Ethereum 2.0 upgrade would launch “sharding,” which would divide the network into various segments and randomly assign nodes to each shard. Cryptocurrency exchange Coinbase has added a mirrored version of the Ethereum blockchain’s native token Ether to its crypto price index, just ahead of a key network upgrade on Dec. 10. As previously mentioned, ETH can be staked on Coinbase and other cryptocurrency exchanges, making it simple for anyone to stake their Ethereum tokens with no minimum investment. Various steps need to be followed to stake ETH on Coinbase as is explained in the sections below.

Phase 0 is the genesis phase of ETH2, where beacon chain came into being and became the coordinator which can interact among 64 shard chains created in Phase 1. In Phase 1.5, PoW chain Ethereum 1.X based on proof-of-work mechanism will be merged into ETH2 in the form of a shard chain. In Phase 2, complete functions including smart contracts are implemented. Because there are so few transactions per second, the cost of processing faster becomes competitive. According to Dune Analytics, 2-5 percent of transactions on Ethereum-based decentralized exchanges failed owing to issues such as low gas pricing. A court would likely find that the following facts weigh in favor of finding a reasonable expectation of profits. First, the ETH earned on the Ethereum 2.0 network is locked on this network until and unless there is a merger with the Ethereum mainnet, and cannot at any point prior to such merger be sent to the Ethereum mainnet. Second, no consumptive transactions or smart contracts can presently occur on the Ethereum 2.0 network.

Crypto Is On The Move

Coinbase is offering 7.5% APR to upgrade my Ethereum to Ethereum 2.0. A lot has happened with the Ethereum 2.0 blockchain since this article was published. When it comes to crypto, remember that past performance is no guarantee of future returns. Experts say you shouldn’t put more money into cryptocurrencies than you’re comfortable losing. Ether’s rally followed an important upgrade to the Ethereum network on Wednesday. The upgrade, dubbed Altair, is one part of the integration toward Ethereum 2.0, or Eth2, where the network’s infrastructure will change. The number of transactions successfully processed on the network in the last 24 hours. A user report on the landscape of existing ether holders and their intentions, preferences, motivations, and pain points regarding staking on the Ethereum 2.0 network. A summary of key terms and definitions relating to Ethereum 2.0 and staking on the beacon chain in 2020 and beyond.

After the merge of the Beacon Chain with the Ethereum mainnet, shard chains (i.e. Phase 1) would be introduced which will expand the capacity for Ethereum to process transactions and store data. The shards will eventually gain more features which will be introduced in different phases. After you have registered your 32 ETH stake in the deposit contract and your validator has become active, it will be assigned duties from time to time by the Beacon Chain. Validators will be called on to attest to blocks on the Beacon Chain once every 6.4 minutes , and randomly selected from the whole validator set to propose blocks periodically. If there are 100,000 validators in total, your validator will be asked to propose a block about once every two weeks on average.

Launch And Milestones

ConsenSys Codefi or join a staking pool with smaller amounts of ETH, through which anyone can stake whatever small amount of ETH they are able to and still receive rewards proportional to their contribution. The Proof of Stake Beacon Chain is now live, with 222,052 validators staking a combined 7,105,596 ETH . Meanwhile, the other roadmap phases (1 & 2) are expected to launch during the next few years and the network will likely operate a lot differently. Ethereum proponents hope that the phase 0 launch will be successful and everything will work smoothly according to plan. Johnny Jaswal is the Managing Director and General Counsel of the Jaswal Institute, responsible for providing regulatory, legal, government relations, strategic and related investment banking advisory services.
So as we can see in the below diagram, the Ethereum development team are currently testing the first “layer” of the Ethereum 2.0 architecture i.e. In future months, the current Phase 0- Beacon Chain would be completed, and development would move onto building Phase 1- Shard Chain and finally Phase 2- Execution Engine. The latest upgrade known as Altair was launched on 27th October 2021. The Altair upgrade is the first scheduled upgrade for Ethereum’s Beacon Chain and adds support for “sync committeees” which enable light clients, bring validator inactivity and slashed penalities up to their maximum values. At this current pace, with many new validators added every day, Phase 1 is expected by Q3-Q4 2021. Currently you can test out Ethereum staking on the ETH 2.0 Testnet set up by Prysmatic labs .
When an Ethereum 2.0 validator intentionally defies network rules and gets removed, this is referred to as slashing. As a penalty, a portion of their staked ETH is taken away, and in some situations, the entire staked sum of 32 ETH is withdrawn. Another reason someone would wish to stake Ether is to aid the network. Read more about Bitcoin Price here. Nodes, which are individual computers that have staked ETH and are functioning, must validate the network to be legitimate. Staking could be for you if you want to validate the network, help it out and gain a reasonable payout in the process. Some people may be hesitant to accept this option if they don’t have 32 ETH to lock up on the fly or prefer to spend ETH for other decentralized applications. The primary reason why many people would want to invest in Ether is to obtain the APR, or annual percentage rate, which can range from 6% to 15%. With the minimum need of 32 ETH, you may expect to earn anywhere between 2 and 5 ETH at current prices.
This is all completely automatic and entirely handled by the validator software. There is no way to buy Ethereum 2.0 ETH, since there will not be a new type of ETH token. There are two ways ETH holders can participate and earn rewards for staking on Ethereum 2.0. First, an ETH holder may run their own validator by staking ETH in increments of 32 on the network. Running your own validator node means you have the responsibility to validate and organize blocks – not doing so could result in a penalty of ETH. As to the second element of Howey, a common enterprise, the $325 million of ETH staked to launch Ethereum 2.0 would likely be considered a pooling of funds that would give rise to horizontal commonality. Specifically, “the nature of a common enterprise to pool invested proceeds to increase the range of goods and services from which income and profits could be earned or, . To increase the range of goods and services that holders of would find beneficial to buy and sell with ”. We offer investors a variety of opportunities in the digital assets industry. Our innovative platform provides financial access for anyone seeking investment returns anywhere, anytime.

This makes sending a few dollars or trading small amounts of money impossible. PoW requires computers to compete against each other to process transactions and get rewards. There are various types of consensus mechanisms that blockchains employ to ensure that the data stays consistent across all the nodes in the system. Ethereum 2.0, also known as Serenity or ETH 2.0, is an upgrade to Ethereum on a number of levels.

Ethereum 2.0 will improve transactional throughput using shard chains. PoS uses an economic incentive model to secure a network and verify transactions. In other words, PoS creates a financial motivation for people to take certain actions—a reward for validating legitimate transactions, or a fine for validating illegitimate transactions. Learn more about how these changes will improve sustainability, scalability, and security. “By the time ETH 2.0 and rollups work together there will be 100,000 transactions per second capacity. That’ll mean a completely seamless experience for the next billion people,” Anson added. The London hard fork has served as something of a trial run for the next phase of Ethereum 2.0, with Vitalik Buterin expressing confidence about the next steps for the Ethereum network. Buterin told Bloomberg that the successful launch of the London hard fork proves the Ethereum ecosystem is “able to make significant changes,” and that it “definitely makes me more confident about the merge.”

Vitalik Buterin, one of the founders of Ethereum, has alleged that 2.0 may eventually scale to as many as 100,000 transactions per second using sharding and other tactics. The fees to make transactions are so high because they are controlled by miners, creating a rather large conflict of interest. These individuals must find a way to agree on the correct set of data so that all of their versions of data match. Ethereum holders can stake their holdings right now on a number of popular exchanges like Kraken, Coinbase and Binance. Proof-of-stake allows for faster transactions and lower fees compared to its previous proof-of-work model.
The current cost for transactions on Ethereum’s network is very high and prevents many from using it. If this update is successful, the reduced fees it will bring will make the network more practical for average users. Ethereum 2.0 will implement a method known as sharding that will greatly increase transaction speeds, potentially scaling its ability to 100,000 transactions per second or more. This fee mechanism is designed to mitigate transaction spam, prevent infinite loops during contract execution, and provide for a market-based allocation of network resources. “Phase 0” also known as “The Beacon Chain” was launched on 1 December 2020 and created the Beacon Chain, a proof-of-stake blockchain that will act as the central coordination and consensus hub of Ethereum 2.0. The one notable exception is Ethereum, which has long been the lone, large-scale competitor to Bitcoin. For its part, though more advanced than Bitcoin, Ethereum also suffers from some issues that it would need to overcome to achieve market dominance. That’s exactly what the developers behind Ethereum hope to accomplish with their upcoming upgrade of the underlying blockchain, which they’re calling Ethereum 2.0. Here’s an overview of some changes that will come with the upgrade.

Reasons To Buy Ethereum Right Now

Ethereum also allows for the creation and exchange of NFTs, which are non-interchangeable tokens connected to digital works of art or other real-world items and sold as unique digital property. Additionally, many other cryptocurrencies operate as ERC-20 tokens on top of the Ethereum blockchain and have utilized the platform for initial coin offerings. A court is likely to find that the ETH staked to the Ethereum 2.0 network satisfies this test. First, over 16,000 validators collectively staked $325 million, a threshold that was required for the launch of the Ethereum 2.0 network to occur. Second, the ETH created on the Ethereum 2.0 network cannot be sent back to the original Ethereum blockchain, and it cannot be used for any consumptive purposes on the present version of the new Ethereum 2.0 network. Rather, the future value of the staked ETH, if any, turns entirely on the Ethereum Foundation completing the four promised phases of Serenity leading to the merging of the Ethereum mainnet and the Ethereum 2.0 network. Absent a merger of the two networks, the ETH held on the Ethereum 2.0 network would have no consumptive uses and no real value. In addition, as the Ethereum Foundation has explained, the launch of Ethereum 2.0 is necessary to allow for the scaling and sustainability of the Ethereum mainnet. Ethereum 2.0 is a needed upgrade to a blockchain network that is already the most widely used for smart contracts.

Because of its unique abilities, Ethereum has attracted all types of attention – from finance, to real estate, to investors, software developers, hardware manufacturers, and more. Ethereum is basically software that is decentralized and allows developers and programmers to run the code of any application. Before we dive in, it’s important to note that to look at, use, and transact in Ethereum, you need a digital wallet. We recommend Coinbase because it’s free, has a great app, and they give you a bonus for opening a new account. For more information and a complete list of our advertising partners, please check out our full Advertising Disclosure. TheCollegeInvestor.com strives to keep its information accurate and up to date. The information in our reviews could be different from what you find when visiting a financial institution, service provider or a specific product’s website. There are thousands of financial products and services out there, and we believe in helping you understand which is best for you, how it works, and will it actually help you achieve your financial goals. We’re proud of our content and guidance, and the information we provide is objective, independent, and free. Coinbase allows you to buy Ethereum tokens directly, making it simple to purchase and stake your Ethereum tokens all in one spot.
It does so through oracles, which you can learn more about on Chainlink’s website. Lol you probably shouldnt be a validator if, not only you dont currently own Ethereum, let alone you dont know how to purchase it or hold it in a crypto wallet.. Especially with the harsh punishments for validators who are not on top of their game, you would probably end up loosing all your Eth, or get slashed. The Berlin upgrade was launched on 15th April 2021 and optimized the gas costs for some EVM actions. The upgrade also increased support for several transaction types. A lot of speculations were going on in the last days as many people didn’t believe the goal was achievable. Merely looking at the live network status bar , we were still at 50% two days ago, but in the end the ETH believers did it! The biggest chunk of the stakes arrived in bulk in the very last days . As the threshold was being reached, ETH price was growing as well, going in the last week from sub $500 to a peak of $620 on the announcement. Learn more with our Ethereum mining guide and learn how to stake Ethereum 2.0 on Allnodes.
For that reason, it’s best left for the more technically advanced. For those that wish to take an easier more hands-off approach, staking on an exchange is probably best. Some of the exchanges that allow Ethereum holders to stake right now include Kraken, Coinbase, Binance and more. Staking on an exchange does include higher fees, with most exchanges charging 15% of staking rewards or more. Ethereum 2.0 is obviously not out quite yet, but some services do allow Ethereum holders to stake their holdings on the testnet now. It’s important to first understand that staking your ETH will lock them in place until the full release of Ethereum 2.0.

Being an Ethereum validator offers an average return of 10% according to stakingrewards.com. This rate will vary depending on the total staked ETH in the network. “I expect within a year of delivering the proof of stake we’ll have delivered the sharding solution,” Edgington says. “But nobody’s making a strict project plan, or deadline about this. It’s ready when it’s ready.”
In the run-up to the merger of ethereum’s two blockchains, it will be interesting to see how all this affects ether’s price in relation to the so-called “eth killers”. These are rival platforms like cardano and solana that have been very popular in recent months partly due to ethereum’s problems with fees. The current Ethereum setup has a blockchain consisting of a single chain with consecutive blocks. With the introduction of shard chains, this blockchain is split up, enabling transactions to be handled in parallel chains instead of consecutive ones. Ethereum 2.0 is launching in several phases, with the first upgrade, called the Beacon Chain, having gone live on December 1, 2020.
Ethereum and Bitcoin are both mined through proof-of-work and can be purchased on cryptocurrency exchanges. Ethereum 2.0 Staking rewardsEthereum 2.0 will migrate to proof of stake consensus. In the above paragraph “Phase 0- Beacon Chain” we mentioned that 32 ETH can be staked by the community on validator nodes. The staked 32 ETH2 is used to validate the transactions and states on the network, as well as acting as a guarantee that the validator node will be honest and operational. In return, those who stake will be rewarded with Ethereum for their efforts. This means that validators will generate Ethereum as passive income and receive ETH payouts slowly over time. Current calculations of Ethereum 2.0 staking show an annual 14.2% Return on Investment . This will be great for those who stake ETH who can enjoy the benefits of passive income whilst personally holding their funds on the validator node. Furthermore, both the Ethereum Foundation and Vitalik Buterin have repeatedly publicly promoted the Ethereum Foundation’s investment in building out the Ethereum 2.0 network as solutions to these problems. Thus, the promise of scalability is a promise of significant future value.

However, we do not offer any financial advice or recommendations. We will not be held liable for inaccurate exchange rates or any data at exchange-rates.com. Before you make a foreign currency transaction seek the professional advice of a Bank, Bureau de Change or Forex Broker. Convert 6 US Dollar to Ethereum from United States to World. Exchange-Rates.com currency converter uses exchange rates that are updated every 5-10 minutes. We know that sometimes deep dive into the crypto economy may mean some technical barriers. Sometimes it can be difficult to deal with blockchain transactions and crypto trading procedures.

• Hoskinson left the project at that time and soon after founded IOHK, a blockchain company responsible for Cardano.
• In Ethereum, all smart contracts are stored publicly on every node of the blockchain, which has costs.
• Those persons interested in acquiring cryptocurrencies should inform themselves as to the applicable law within the countries of their nationality, residence, ordinary residence or domicile for such acquisition.

The “crypto” in cryptocurrencies refers to complicated cryptography that allows for the creation and processing of digital currencies and their transactions across decentralized systems. Buy and sell several popular cryptocurrencies through your Revolut account, set up recurring purchases and transfer it to other US users. You can’t transfer cryptocurrency to anyone who does not have an active Revolut account. Buy and sell major cryptocurrencies on one of the world’s most renowned cryptocurrency exchanges. Buy Bitcoin and other popular cryptocurrencies with credit card or debit card on this digital cryptocurrency exchange. Trade a handful of leading cryptocurrencies on this mobile app with as little as $1 per trade, plus access to stocks and ETFs. The launch of Cryptokitties was so successful the Ethereum network became congested and sometimes unusable for days at a time. The influx of users created network delays and transaction errors.

About Ethereum Org

If at any point the transaction does not have enough gas to perform the next operation, the transaction is reverted but the sender still pays for the gas used. Gas prices are typically denominated in Gwei, a subunit of ETH equal to 10−9 ETH. Ethereum is a permissionless, non-hierarchical network of computers which build and come to consensus on an ever-growing series of “blocks”, or batches of transactions, known as the blockchain. Each block contains an identifier of the chain that must precede it if the block is to be considered valid. Whenever a node adds a block to its chain, it executes the transactions therein in their order, thereby altering the ETH balances and other storage values of Ethereum accounts. These balances and values, collectively known as the state, are maintained on the node’s computer separately from the blockchain, in a Merkle tree. Buterin chose the name Ethereum after browsing a list of elements from science fiction on Wikipedia. Bitfinex offers order books with top tier liquidity, allowing users to easily exchange Bitcoin, Ethereum, EOS, Litecoin, Ripple, NEO and many other digital assets with minimal slippage. If you sell your Ethereum for more than you originally paid for it, you may be on the hook for capital gains taxes. Talk to a local accountant or tax advisor who has experience with cryptocurrency transactions.

Use “Swap currencies” to make United States Dollar the default currency. Click on United States Dollars or Ethereums to convert between that currency and all other currencies. Have no idea if that was a good price or not but have had my eye on the 4K number for a while. No one knows the true value of ETH but it is safe to say lots of the current value comes from scam coins & NFT’s forcing trades through for their own profit not institutions or people on TV pumping it .. We are an authorized financial intermediary, a status that allows us to perform financial services and KYC/AML. We process 100% of your identification ourselves, no outsourcing. Our processes are also regularly audited by an external and independent entity. Get full access to all features within our Corporate Solutions. Read more about Sell LTC here. Check the USD to ETH conversion rates of the last 10 years. The best day to change United States Dollar in was the ().

Ethereum To Us Dollar Exchange Rate

Ethereum was conceived in 2013 by programmer Vitalik Buterin. Additional founders of Ethereum included Gavin Wood, Charles Hoskinson, Anthony Di Iorio and Joseph Lubin. In 2014, development work commenced and was crowdfunded, and the network went live on 30 July 2015. The platform allows anyone to deploy permanent and immutable decentralized applications onto it, with which users can interact.

Today, we gain access to ‘free’ internet services by giving up control of our personal data. Ethereum services are open by default – you just need a wallet. These are free and easy to set up, controlled by you, and work without any personal info. Anything you can own can be represented, traded and put to use as non-fungible tokens . You can tokenise your art and get royalties automatically every time it’s re-sold. Historic volatility is the standard deviation of the “price returns” over a given number of sessions, multiplied by a factor to produce an annualized volatility level. A “price return” is the natural logarithm of the percentage price changes or ln[Pt/P(t-1)]. A volatile market therefore has a larger standard deviation and thus a higher historical volatility value. Conversely, a market with small fluctuations has a small standard deviation and a low historical volatility value.

Us Dollar Usd To Ethereum Eth Conversion Table

Six months later the founders met again in a house in Zug, Switzerland, where Buterin told the founders that the project would proceed as a non-profit. Hoskinson left the project at that time and soon after founded IOHK, a blockchain company responsible for Cardano. The Bitfinex mobile app adapts the full functionality of the Bitfinex platform for seamless ‘on-the-go’ trading. Bitfinex allows up to 10x leverage trading by providing traders with access to the peer-to-peer funding market. Your exchange account will have a public address that you’ll use to send your Ethereum there from your wallet. Open your Ethereum wallet interface and click the option to send Ethereum. Coinbase fees are 1.49 percent when using a US bank account. While a basic converter can give you a general idea what your Ethereum is worth, you need more detail if you plan on selling your Ethereum for the best possible rate. We calculate our valuations based on the total circulating supply of an asset multiplied by the currency reference price. Honestly, on this weekly view, it looks like we need to cool off.

In our case, that entity is VQF, a self-regulatory organization that is officially recognized by FINMA, the Swiss financial market supervisory authority. Do consult your financial advisor before making any decisions. CurrencyConverterr will not be responsible for any trading decisions.

This work was done by Gavin Wood, then the chief technology officer, in the Ethereum Yellow Paper that specified the Ethereum Virtual Machine. Subsequently, a Swiss non-profit foundation, the Ethereum Foundation , was created as well. Development was funded by an online public crowdsale from July to August 2014, with the participants buying the Ethereum value token with another digital currency, Bitcoin. While there was early praise for the technical innovations of Ethereum, questions were also raised about its security and scalability. Ethereum is a decentralized, open-source blockchain with smart contract functionality.

While some of these currencies may have some impressive features that Bitcoin does not, matching the level of security that Bitcoin’s networks achieve largely has yet to be seen by an altcoin. Enjoy the local version of the FTX exchange which offers a range of leading cryptocurrencies, up to 10x leverage, access to global liquidity and benefits for FTT token holders. Trade with USD on Binance.US, the American dollar onramp of the world’s largest cryptocurrency exchange. Non-US residents can read our review of Binance’s main exchange here. Browse a variety of coin offerings in one of the largest multi-cryptocurrency exchanges and pay in cryptocurrency. Founded in July 2016, this free desktop wallet offers support for multiple cryptocurrencies including live chart tracking features. On October 10, 2017, the Ethereum blockchain executed a hard fork in order to establish faster block confirmation times. This was following bitcoin’s August hard fork which created Bitcoin Cash. In 2017, JPMorgan Chase proposed developing JPM Coin on a permissioned-variant of Ethereum blockchain dubbed “Quorum”. One issue related to using smart contracts on a public blockchain is that bugs, including security holes, are visible to all but cannot be fixed quickly.

Usd To Eth Us Dollar To Ethereum History Chart With Exchange Rates For Today: 12

This fee mechanism is designed to mitigate transaction spam, prevent infinite loops during contract execution, and provide for a market-based allocation of network resources. Gas is a unit of account within the EVM used in the calculation of a transaction fee, which is the amount of ETH a transaction’s sender must pay to the miner who includes the transaction in the blockchain. The Ethereum Virtual Machine is the runtime environment for transaction execution in Ethereum. The formal definition of the EVM is specified in the Ethereum Yellow Paper. EVMs have been implemented in C++, C#, Go, Haskell, Java, JavaScript, Python, Ruby, Rust, Elixir, Erlang, and soon[when? User accounts are the only type which may create transactions. For a transaction to be valid, it must be signed using the sending account’s private key, the 64-character hexadecimal string from which the account’s address is derived. Importantly, this algorithm allows one to derive the signer’s address from the signature without knowing the private key.

Technicals are calculated and updated every 20 minutes during the trading day using delayed market data. Launched in the year 2011, Litecoin is an alternative cryptocurrency based on the model of Bitcoin. Crypto tokens are a representation of a particular asset or a utility on a blockchain. As of December 2021, Monero has a market capitalization of $3.2 billion and a per-token value of $181. This open-source cryptocurrency was launched in April 2014 and soon garnered great interest among the cryptography community and enthusiasts. The development of this cryptocurrency is completely donation-based and community-driven.

Bitcoin continues to lead the pack of cryptocurrencies in terms of market capitalization, user base, and popularity. A NFC cryptocurrency wallet card with a mobile app that supports major cryptos and select ERC20 tokens. Ethereum’s price increase will depend entirely on the demand for it in the future. Ethereum’s blockchain is widely used to distribute new cryptocurrencies, which many people consider to be a promising factor. Speculators believe businesses will stop looking towards traditional crowdfunding and rather shift towards ICO methods in the near future. When the sale is completed, US dollars will show up in your exchange account. Select the option to withdraw those funds, then identify the account where you want the funds sent.

                  Œuvrer pour que les individus malades ne souffrent pas des différences qui sont les leurs par rapport à une norme sociale, est le but ultime de la médecine dans sa globalité. Cette discipline, en pleine évolution et expansion, offre des résultats rapides relevant du registre de la guérison.

Ce but s’inscrit dans la complexité et dans l’aléatoire qui caractérise la vie de chacun et ne peut être atteint sans un « projet de soin » réaliste et fédérateur.

Cet espace est un regard qui témoigne de l’intérêt réel que l’on porte à l’autre et est, ainsi capable de détecter de multiples facettes qui constituent l’action de «prendre soin » de quelqu’un dans sa situation particulière.

Le but que nous poursuivons est de prendre soin du patient et de ses proches qui vivent une situation particulière, source d’inquiétude, de stress, voire de souffrance. c’est chercher à donner du sens aux moyens spécifiques dont nous disposons de par nos fonctions et qualifications.

Ce sens, c’est la valeur ajoutée aux actes qui composent le métier quelque soit le degré de complexité de ces actes. Ces derniers s’expriment par un accueil attentif et personnalisé, par un geste, une technique, un regard, une écoute, un sourire, un accompagnement, un comportement adapté et chaleureux ou tous les éléments témoignent de nos connaissances et de l’intérêt que l’on porte aux personnes soignées et du souci de répondre à leurs attentes avec rigueur, souplesse et créativité.

De telles exigences et le professionnalisme qui y est associé nécessitent des temps forts d’échanges, de réflexion et de formation

Cette revue est un maillon incontournable dans le processus de soin. Le défi est de taille et passionnant. Il s’inscrit dans la responsabilité professionnelle de tous ceux qui ont choisi la santé pour secteur d’activité.

La simplicité des mots chargés de sens donnera une autre dimension au travail des soignants et témoignent des valeurs que ces soignants apportent véritablement en eux.

Mots clés :

PBH transpariétale, hépatopathies chroniques, hémostase, indications PBH, fibrose hépatique

Résumé :

La   ponction   biopsie   hépatique   (PBH)   est  indiquée,   pour   l’établissement   d’un diagnostic,   d’un   pronostic

et   d’un   traitement   des  hépatopathies   chroniques.   Le développement des moyens non invasifs a réduit considérablement ses indications.

Il  s’agit  d’une  étude monocentrique,  prospective  descriptive  et analytique  qui  a concerné 100 patients adultes consentants, des deux  sexes candidats à une  PBH à visée   diagnostique   d’une affection   quelconque   non   diagnostiquée   par   d’autres  moyens non  invasifs  non  contributifs. L’objectif  principal  était  «la  contribution   de  la PBH transpariétale dans la prise en charge du patient en Médecine interne».

L’indication  de  la  PBH a  été  posée devant une  EFH  perturbée dans 69%  des cas, une  imagerie hépatique pathologique dans 84%,  et  dans plus de  la moitié des cas (55%) une  EFH perturbée avec  un foie pathologique à l’imagerie.

Nous répondons pleinement aux recommandations en matière de taille du prélèvement et du nombre d’espaces portes. Tous les prélèvements biopsiques sont jugés interprétables. L’absence de  complication majeure dans notre  série s’explique par l’absence de troubles sévères de la coagulation,et par le repérage échographique systématique. Le diagnostic suspecté cliniquement est confirmé dans 71  % des cas par  la  PBH,  et  modifié  par  l’étude  anatomo-pathologique  dans 29% des cas. Une comorbidité est associée à l’hépatopathie dans 26% des cas dont 15%. Des relations  sont  clairement  établies  entre   la  douleur,  l’histologie  hépatique,  le stade  histologique et la qualité   de   la   BBH.  La  PBH  est  plus performante en comparaison  à  d’autres  sites  de  ponction  biopsique  (p=0.000005). La PBH  occupe une  place encore importante dans le diagnostic en Médecine Interne.

Article :

La place  de  la  PBH dans la  prise  en  charge d’un  patient  atteint  d’une  hépatopathie chronique  a beaucoup évolué  ces dernières années. Dans les hépatites  chroniques

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virales,  la  PBH  a  vu  son  rôle  se restreindre  dans  la  mesure  où  le  diagnostic biologique d’infection virale est devenu très performant et  où  les tests non  invasifs d’évaluation de  la fibrose permettent de  disposer de  méthodes alternatives pour  la décision thérapeutique et la surveillance [1,2].

La PBH  reste cependant utile pour  dépister des comorbidités et  détecter certaines complications [12].

Dans de  nombreuses autres indications au  contraire, l’étude anatomopathologique d’un  fragment  de   parenchyme  hépatique  obtenu par ponction-biopsie  hépatique (PBH) demeure un moyen  d’exploration précieux et déterminant des maladies du foie ou de maladies générales retentissant sur le foie [7, 8,10].

Des tests non  invasifs ont été  validés réduisant de  plus en  plus les indications de  la PBH  [4]. D’énormes  progrès ont  été  réalisés  dans l’exploration  du  foie  dans les domaines biologiques, de la sérologie et de l’immunologie mais aussi du fait du développement intensif au cours de la dernière décennie de l’évaluation non invasive de   la  fibrose  par   des  tests  sanguins  (FibroTest®,  FibroMètre…)  et/ou par des méthodes physiques telles que  l’élastométrie impulsionnelle (Fibroscan) [4] Dans un avenir  proche,  il  est possible  que   les  progrès  thérapeutiques  (en  particulier  les médicaments  antiviraux)  et   la  performance  de   nouveaux  marqueurs  d’atteinte hépatique limitent encore davantage les indications de  la biopsie à  des cadres de pathologie   bien précis,à condition bien entendu           que ces  examens    soient accessibles.  Malgré  les  progrès  réalisés  et  le  développement  des  moyens non invasifs, une  preuve histopathologique est encore souvent nécessaire pour établir un diagnostic  et  entreprendre un traitement  notamment  en  cancérologie  [5].  Environ 16 000  PBH par voie transpariétale étaient réalisées chaque année en  France, mais le développement ces  dernières années des techniques non invasives pour l’évaluation  de   l’atteinte hépatique,a réduit de manière  très  significative  les indications de la PBH [2, 3,6].

La PBH reste cependant un examen invasif,pouvant être à l’origine de complications. Il est actuellement démontré que  l’échoguidage diminue le risque de complication grave  [11]. Une enquête française récente a  montré  que  53  % des PBH transpariétales  réalisées  pour  une  hépatopathie  diffuse étaient effectuées avec   un repérage ou guidage échographique.

Peu d’études nationales ou internationales dans le but d’apprécier l’apport diagnostic de la PBH  transcutanée dans les services de  médecine interne ont  été réalisées [10].

Il  n’est  pas retrouvé d’études  nationales  algériennes  sur  la  pratique  de  la  PBH transpariétale en dehors des hépatites virales et des hépatopathies chroniques chez l’enfant [9].

En  Algérie  les  résultats  de  l’étude  rétrospective  unicentrique  réalisée  par  le  service de  Médecine Interne de  l’hôpital de  Kouba  (Alger)  portant  sur une  série de  72 PBH colligés sur une  période de  dix années soit de  2002  à  2012  est la première étude publiée émanant d’un service de Médecine interne.Depuis très peu de communications portant  sur le thème a vu le jour.

Cette  étude prospective monocentrique descriptive et  analytique qui s’est déroulée dans le service de  Médecine Interne de  l’EPH Rouïba a concerné 100  patients, des deux   sexes, chez   qui  l’indication  d’une  PBH  a  été posée  devant une anomalie

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morphologique  hépatique  diffuse  à   l’imagerie,  et/ou   une   perturbation  du   bilan hépatique.   L’objectif   principal   de   l’étude   était   «la   contribution                        de     la   PBH transpariétale  dans la  prise  en  charge du  patient    en  médecine     interne».  Ont  été inclus dans l’étude tous les patients adultes consentants des deux  sexes candidats à une  PBH  à  visée diagnostique d’une affection quelconque non  diagnostiquée par d’autres moyens non invasifs non contributifs, ne présentant pas de contre-indication à la PBH.

La moyenne d’âge de notre population à prédominance féminine (sexe ratio 0,53) est de  45,8  ans (extrêmes 16 ; 75 ans) avec  une  différence  significative  entre  les deux sexes (p=0,02)  (F : 48ans  ± 12,01  ans; H :.41,74ans ± 14,57ans). A partir  de  l’âge de  40ans, notre   population est constituée approximativement de  2/3 de  patients de sexe féminin; le risque de  maladie hépatique semble plus fréquent chez  la femme surtout après 40ans et  soulève le rôle éventuel de  la ménopause et  des désordres hormonaux.

Les  motifs  d’hospitalisation  sont variables  et  représentés dans 40%  des cas par l’existence d’un syndrome tumoral profond. Plus de la moitié de notre  population sont des femmes  au  foyer,  sans activité  professionnelle  à  risque  qui  n’est  cependant retrouvée  que   chez   03  patients  mais  sans lien  de  causalité  avec   leur  maladie hépatique.

La  population  d’étude  se caractérise  par  l’importance  des signes  généraux et  la pauvreté des signes physiques. 74%  de  nos patients présentent un  ou  plusieurs signes généraux associés. L’asthénie et l’amaigrissement sont les plus fréquemment retrouvés,  respectivement  dans  74%   et  58%   des  cas.  Les  signes  fonctionnels traduisant  une   atteinte  hépatique  sont  retrouvés  chez   28%   des  patients  et  se traduisant dans 96% des cas par des douleurs de l’hypochondre droit.

La recherche d’anomalies de  la coagulation dans le cadre du bilan pré  PBH montre l’absence  de  troubles  sévères de  l’hémostase.  Seuls  05  patients  présentent un  TP qui varie de 51 à 59%, et la  thrombopénie  n’est  constatée que   dans 14  cas (14%) ; le  taux  le  plus  bas de  plaquettes retrouvé dans notre série est de 85000  éléments

/mm3.

La présence de  facteurs de  risque d’atteinte hépatique dans notre  population a été notée dans 81%  des cas. La  notion de  prise médicamenteuse hépatotoxique est retrouvée dans 32% des cas.

L’indication  de  la  PBH a  été  posée devant une  EFH  perturbée dans 69%  des cas, une  imagerie  hépatique  pathologique  dans 84%,  et  dans plus  de  la  moitié  des cas soit 55% une EFH perturbée avec  un foie pathologique à l’imagerie.

Le repérage échographique a  été  réalisé chez  tous les patients par  l’opérateur lui- même. Un changement du repérage clinique après contrôle échographique a été  fait chez  10 patients.

Un seul passage est effectué chez  99% des patients.

La  longueur  du  fragment  biopsique  obtenue  était  variable,  la  taille  des carottes obtenues, variait entre   07  mm  et  65  mm  avec   une  moyenne de  25,7mm   ± 12,1. Presque les  2/3  de  la  population  soit  63%  ont  un  nombre d’espaces  portes qui dépasse 11  mm.  Dans presque  la  totalité  des cas (93%),  la  taille  de  la  carotte hépatique dépasse 10 mm avec  dans la moitié des cas une  longueur de  carotte qui dépasse 20 mm.  Une  fragmentation de  l’échantillon est notée dans 46%  des cas. . Nous  répondons pleinement   aux recommandations en matière                   de taille du prélèvement  et  du  nombre  d’espaces  portes  qui  sont  conformes  à  ceux   de   la littérature. Tous les prélèvements biopsiques sont jugés interprétables.

L’absence  de complication majeure dans  notre série s’explique d’une part par  

                                                                                                                                                                       3                                                                                                                                                                 

l’absence  de  troubles  sévères de  la  coagulation,  et  d’autre  part  par  le  repérage échographique  systématique.  Une  douleur  post PBH  est survenue dans 13%  des cas, cédant sous antalgiques habituels, conformément aux données de la littérature. Dans notre  série, le diagnostic suspecté cliniquement a été  confirmé dans 71%  des cas (n=71)  par  la  biopsie  hépatique,  et  modifié  par  l’étude  anatomo-pathologique dans  29%   des  cas  (n=29).   Cette   modification   a   intéressé   essentiellement   les indications  de  la  PBH  pour  suspicion  d’hépatopathies  chroniques  dysimmunitaires (34 cas) ; l’examen anatomopathologique  a permis de  confirmer le diagnostic sur le plan histologique que dans 19 cas (56%) avec  un p très significatif (p=0,02).

Dans notre  série, l’importance et la place occupée par  les maladies de  systèmes et les maladies auto-immunes trouve  son explication dans le mode  de recrutement des patients. 44% de nos patients sont adressés par des médecins internistes, dont 91% du secteur libéral.

16%  des patients sont au  stade de  cirrhose ce  qui est une  particularité de  notre population ; l’autre particularité est qu’un des patients cirrhotiques est âgé  à peine de 16 ans.

Une  comorbidité est associée à  l’hépatopathie dans 26%  des cas dont  15%  sont représentées par une   maladie de système ou une maladie auto-immune.

Des facteurs de corrélation ont été  établis entre  certains paramètres.

Parmi les facteurs influençant la survenue de la douleur, une  relation statistiquement significative est ainsi établie entre  la survenue de  la douleur et l’âge (p=0,004), mais pas avec   le  sexe, le  stade histologique,  la  perturbation  du  bilan  hépatique  ou  la présence d’une anémie.

L’âge avancé a un impact sur le stade histologique de fibrose avancée avec  un p très significatif (p=0,023).

La présence d’un ou de  plusieurs facteurs de  risque d’atteinte hépatique ne  semble pas avoir un impact sur le stade histologique (p=0,289).

Le  caractère fragmenté  des biopsies  hépatiques  est corrélé  significativement  au stade de  fibrose  avancé. 81%  des patients  cirrhotiques  ont  un  caractère fragmenté de leur biopsie hépatique (p=0,003). L’imagerie hépatique, échographique ou tomodensitométrique n’est pas corrélée au  stade histologique (DNS, p=0,141), ainsi que  la perturbation du bilan hépatique (p>0.05).

Parmi les facteurs influençant l’histologie hépatique, l’existence d’une anomalie morphologique du foie à l’échographie doppler et/ou  à la TDM hépatique est presque toujours corrélée à une  anomalie histologique, ceci est valable quelque soit l’origine étiologique et ce avec  une différence significative p<0,01.

Par  contre,  il  n’existe aucune relation statistiquement significative entre  l’histologie hépatique et les aspects morphologiques hépatiques réalisés à l’échographie doppler et  à  la TDM  (p=0,12et 0.43  respectivement), ces aspects sont variables même au sein de la même étiologie.

Il y   a  une  relation  statistiquement  significative  entre  un  aspect histologique  normal du foie et la non  fragmentation de  l’échantillon (p=0,04).Par contre,  aucune relation n’est établie entre  un aspect histologique normal du foie ni avec  le TT dans les deux sexes (p=0.24)  ni  avec  le  BMI (p =0,69)  dans la  population  de  l’étude.  57%  des patients  étudiés  ont  un  BMI normal,  ceci   pouvant expliquer  l’absence  de  relation entre  une histologie hépatique normale et le BMI dans notre série.

L’impact du BMI sur la qualité du fragment hépatique n’a pas été  constaté dans notre série, (p non significatif quelque soit le BMI).

L’existence d’un tour de  taille pathologique dans les deux  sexes dans notre  série ne semble pas avoir une  influence  sur la  qualité de  la biopsie  hépatique.  

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La différence est non significative dans les deux sexes (hommes p=0,97,  femmes p=0,49).

Le  délai de  lecture moyen   de  la PBH  est de 22,97  ± 8,24  jours (extrêmes 5  à 40 jours).  Le  diagnostic  final  est établi  après un  délai  moyen   de 9,44   ± 9,92   mois (extrêmes 1,5 à 61 mois). Il existe une  différence statistiquement significative entre  le délai écoulé entre  la première consultation et  la date  de  la PBH,  et  celui qui a  été nécessaire à l’obtention du diagnostic histologique (p<0.01).

La PBH à visée diagnostique comparativement aux  autres sites de  ponction biopsie est significativement plus performante (p=0.000005). Ce dernier constat nous amène à nous interroger sur la place à attribuer à  la PBH dans le diagnostic en  Médecine Interne.

La  ponction  biopsie hépatique  reste donc  un  examen d’actualité, n’en déplaise  à certaines cassandres.

L’importance  qu’elle  conserve  dans  le  diagnostic  et   le  pronostic  des  maladies hépatiques  souligne  à  quel  point  la  pathologie  hépatique  ne   se  résume pas à l’évaluation du  stade de  fibrose, contrairement à  ce  que  certains pourraient croire. Cependant, la qualité de l’examen histopathologique de la ponction biopsie hépatique dépend directement  à  la  fois  de  l’expérience  du  préleveur  et  de  l’expérience  du pathologiste.

Références bibliographiques

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2. 2. Jean-François Cadranel, Pierre Rufat, Françoise Degos, pour le groupe «Evaluation et Epidémiologie» de l’Association Française pour l’Etude du Foie. Pratiques de la ponction-biopsie hépatique transpariétale en France. Gastroentérologie Clinique et Biologique Vol 25, N° 1  – janvier 2001 p. 77

3. 3. Jean-Paul  Joly,  Dominique  Capron. La pratique  de  la  ponction-biopsie  hépatique  peut-  elle être standardisée ? Gastroentérologie Clinique et Biologique Vol 25, N° 1  – janvier 2001 p71.
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8. 8. Cadranel  JF,  Nousbaum  JB.  Indications  de   la  ponction  biopsie  hépatique  au   cours  des maladies parenchymateuses diffuses du foie. Presse Me 2012;41(11):1064–1070. [PubMed]
9. 9. Tassou Fatima Ezzahra. L’apport de  la ponction biopsie du foie dans les hépatopathies chez l’enfant (à propos de 20 cas). Thèse présentée et soutenue publiquement à Fes le 28/06/2013
10. 1 I. Boukhris , W. Ben Ghezala , A. Hariz , S. Azzabi , I. Kéchaou , E. Chérif , Z. Kaouech , C.Kooli ,L. Ben  Hassine ,  N. Khalfallah . Profil étiologique des cytolyses et  des cholestases hépatiques  dans un  service  de  médecine  interne  :  à  propos  de  118  cas. La  Revue  de médecine interne 35S (2014) A86–A200

11. 1 Quentin Vannod-Michel,  Biopsies  hépatiques  échoguidées:  facteurs  prédictifs   d’échec  et complications, thèse soutenue publiquement en France le 26 Mai 2016.
12. 1 V. Paradis.  Reste-t-il  des indications  à  la  biopsie  hépatique  en  dehors  de  la  pathologie tumorale?. POST’U (2017).

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Lilya OUKAOUR1*, Narimene DJAFER1, Fayçal BOUSCLET1, Sidahmed FARAOUN1

1 Radiologues, service d’imagerie médicale et de radiologie interventionnelle, Centre Hospitalo-Universitaire Mohamed Lamine Debaghine, 03 Boulevard Said Touati, 16000, Bab El Oued, Algérie.
*Auteur de correspondance : oukaour.lylia@hotmail.fr

Résumé – Le scanner du rocher est un examen primordial en complément de l’examen clinique ORL. Sa réalisation doit être parfaitement maîtrisée par le manipulateur en imagerie médicale. La radio anatomie de l’oreille est capitale pour pouvoir réaliser les différentes reconstructions. L’optimisation du protocole d’acquisition est d’un intérêt majeur afin de faciliter l’interprétation des examens. De ce fait, la qualité d’image est évaluée visuellement par le radiologue, à partir d’images issues de patients; trois critères sont considérés : la visualisation du tympan, de la chaîne ossiculaire et de l’étrier.

La connaissance des indications de réalisation d’un scanner du rocher permet de filtrer les malades pour lesquels une injection de produit de contraste est nécessaire. Enfin, cet article permettra aux manipulateurs de reproduire facilement le protocole du scanner du rocher, de pouvoir réaliser des reconstructions multi planaires de base et complémentaires et aussi d’assurer une qualité d’image satisfaisante pour le diagnostic.
Mots-clés : Rocher / scanner / plan sus-orbito-méatal / dose / qualité d’image

1- Introduction
Le scanner du rocher permet de produire des images en coupes infra-millimétriques sur les structures de l’oreille (conduit auditif externe, oreille moyenne et oreille interne) afin de les explorer, de suivre l’évolution d’une pathologie ou de guider le spécialiste dans le traitement et éventuellement dans le geste chirurgical. Le manipulateur en imagerie médicale est au centre de cette exploration, il doit être en mesure de pouvoir réaliser cet examen avec une irradiation minimale, connaître l’anatomie utile de l’oreille afin de réaliser des reconstructions sur les images natives selon les recommandations et fournir ainsi une image de qualité pour la radiologue.

2- Matériel et méthodes
Nous disposons d’un scanner Siemens Somatom définition AS 64 barrettes, installé en avril 2018.
30 acquisitions pour des patients recrutés du service d’ORL du CHU Bab El Oued ont été réalisées.
La préparation des patients avait consisté à enlever les boucles d’oreilles, les chaînes, les boîtiers externes d’implants cochléaires, les prothèses auditives, les barrettes de cheveux…tout objet pouvant induire un artéfact ou altérer la qualité de l’examen.

Les critères d’inclusion et de non inclusion sont résumés dans le tableau 01.

Critère d’inclusion	Critère de non inclusion
Patient en bon état général, pouvant rester immobile	Patient examiné par un médecin généraliste
Patient ayant reçu un examen clinique par un spécialiste	Patient examiné par un médecin généraliste
Patient ayant une bonne fonction rénale (en cas de nécessité d’injection de PDCI)	Femme enceinte

Tableau 01 : Critères d’inclusion et de non inclusion

Les paramètres d’acquisition utilisés sont détaillés dans le tableau 02.

Paramètre d’acquisition	Norme
Champ	20cm
Matrice	512
mAs	350
KV	120
Épaisseur de reconstruction	0 ,6mm
Incrément	0,6mm
CTDI vol (16mm)	56,37mGy

Tableau 02 : Paramètres d’acquisition

Nous avons utilisé lors de la réalisation de ces acquisitions deux méthodes de positionnement du patient (figure 01) :
Méthode 1 : Patient en décubitus dorsal, tête calée dans la gouttière, en position neutre statif incliné de sorte que le plan de l’acquisition passe en sus-orbito-méatal.
Méthode 2 : Patient en décubitus dorsal, en flexion forcée, menton-sternum.

Nous avons réalisé des reconstructions de base en FOV étroit pour chaque oreille en filtre osseux très dur (figure 03), puis dans le plan du canal semi circulaire latéral
(CSL) : le manipulateur repère le CSL sur les coupes coronales et sagittales, oriente la pile de reconstruction sur un plan parallèle à celui du CSL, puis lance les reconstructions et les transfère à la base de données (figure 04).
Pour les mêmes patients, des reconstructions complémentaires ont été effectuées dans un plan axial oblique, sur les coupes coronales, dans l’axe de l’étrier, après avoir repéré la fenêtre ovale, sélection de 60 coupes tous les 0,2mm (figure 05).

Nous avons ensuite procédé à une interprétation sur console de post traitement Syngovia en deux méthodes :
Méthode 1 : le radiologue procède aux reformatages à partir des reconstructions de base, dans le plan axial oblique pour analyse de l’étrier et dans le plan sagittal oblique pour le marteau et l’enclume (figures 06 et 07) ;
Méthode 2 : le radiologue sur une console de post-traitement Syngovia, analyse directement les images obtenues à partir des reconstructions de base et des reconstructions complémentaires.

Concernant le positionnement des patients, les résultats des coupes natives obtenues pour chaque méthode d’acquisition sont exposés dans la figure 08a.
Nous avons constaté que les coupes natives obtenues en position neutre avec inclinaison du statif permettaient une détection plus facile du CSL par nos manipulateurs (figure 08b).

La qualité globale de l’image a été évaluée qualitativement par le radiologue en utilisant des critères simples : la visualisation du tympan, de la chaîne ossiculaire et de l’étrier (figure 09) [1].

Après analyse fine des images obtenues selon les deux méthodes précédemment expliquées, nous ne constatons pas de différence significative entre la qualité d’image obtenue après reconstructions sur console d’acquisition et celles obtenues après reformatage sur console de post-traitement (figure 11). Par ailleurs, le temps de lecture et d’interprétation est considérablement raccourci lorsque les reconstructions complémentaires sont faites par le manipulateur.

La bonne réalisation d’une acquisition visant à explorer le rocher a deux exigences principales ; minimiser l’irradiation, tout en fournissant des images de bonne qualité, interprétables par le radiologue, et des clichés faciles à lire pour le clinicien. Pour ce faire, le manipulateur doit connaître les indications de cet examen, le bon protocole, mais surtout maîtriser l’anatomie de base du rocher.
Les indications du scanner du rocher concernent essentiellement les surdités de transmission, dont l’otospongiose, mais également le bilan des complications des otites moyennes chroniques (choléstéatome), où le scanner sans injection est suffisant, le bilan des complications des otites moyennes aigues résistantes au traitement (collections des parties molles du cou, abcès cérébral), des otites malignes externes ainsi que des tumeurs du rocher, où une injection de produit de contraste iodé (PDCI) sur un protocole cérébro-cervical en fenêtrage mou doit être réalisé en complément du scanner du rocher.

Les éléments anatomiques utiles au manipulateur sont les suivants : savoir que le rocher est constitué de l’os temporal, de l’os tympanal et de la pyramide pétreuse
(figure 12) [2]. Il se subdivise en oreille externe, se terminant par la membrane tympanique (figure 13), l’oreille moyenne avec ses trois étages : épi tympan, méso tympan et hypo tympan (figure 14), l’oreille interne contenant la cochlée et le vestibule avec sa fenêtre ovale et la platine, d’où émanent les trois canaux semi circulaires
(CSC) : latéral, supérieur et postérieur (figure 15) [2] [3].

Cristallin	6.4
Glande sous maxillaire	3.8
Thyroïde	2.2

Tableau 3 : Dose CT en mGry (moyenne)
L’acquisition en mode hélicoïdal et en respiration douce se fait après un Scout de repérage de face et de profil et un positionnement du volume d’acquisition dans un plan sus orbito-méatal, le box dépassant de quelques millimètres la base du crâne.
Des reconstructions de base, en multiplanaire (MPR), doivent se faire, oreille par oreille, dans le plan du CSC latéral, en obéissant aux paramètres cités dans le tableau 04.

Filtre	Osseux très dur
Boite (box)	0.4 à 0.6 mm
FOV	04 à 10 cm
Incrément	0.2 à 0.6 mm
Épaisseur	0.2 à 0.6 mm
Distance entre coupes	0.4 à 0.6 mm

Tableau 4 : Paramètres de reconstruction
Les reconstructions complémentaires avec zoom (sélection de 60 coupes tous les 0,2mm) facilitent l’interprétation au radiologue [3], offrent un gain de temps et permettent de fournir des illustratifs aux cliniciens. Elles se font, en premier, dans un plan axial oblique, dans l’axe de l’étrier et de la fenêtre ovale, permettant de mieux analyser l’étrier et la platine. En second, dans un plan sagittal oblique, pour le marteau et l’enclume, jusqu’à obtention de l’aspect de « dent molaire ». Des clichés illustratifs des reconstructions complémentaires doivent être fournis au clinicien.
Enfin, la réalisation des films à imprimer se fait pour chaque oreille, en coupes axiales et coronales reconstruites, allant du CSC supérieur à la pointe mastoïdienne.
Conclusion

Le rocher est l’une des structures anatomiques les plus complexes du corps humain, fait d’os et d’air, il est essentiellement exploré par tomodensitométrie. Cet examen est fréquemment prescrit, ses indications sont multiples, et son analyse difficile. La connaissance et l’application de bons protocoles d’acquisition et de reconstructions, classiques et complémentaires, permettent l’obtention d’images de bonne qualité, satisfaisant le radiologue et le clinicien, tout en réduisant le taux d’irradiation du malade.

Références

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[2] F. Dubrulle, N. Martin-Duverneuil, G. Moulin. Elsevier Masson 2010. Imagerie en ORL. ISBN : 978-2-294-70498-7
[3] F. Veillon avec Jan W. Casselman, P. Meriot, S. Cahen-Riehm et H. Sick.
Médecine Sciences Publications Lavoisier Paris 2014. IBSN : 978-2-257-70572-3
[4] Miloudi H, Bui T, Fayolle S, Gonzalez L, Royer B, Noel A, Dufay F, Amir S. 2018. Optimisation d’un protocole rochers au scanner. Radioprotection 53(1) : 21–25