Résumé
La dialyse péritonéale (DP) est une technique d’épuration douce, peu couteuse,offrant une bonne qualité
de vie et un maintien de la fonction rénale résiduelle ;Cependant, le traitement par la DP nécessite d’adhérer à nombreuses recommandations de la part du patient (éducation sur la pathologie, intérêts,
technique, complications,…). Dans ce contexte le rôle des soignants passe d’un rôle direct d’intervention à un rôle indirect d’accompagnement. Cette recherche étudie la thématique de l’éducation thérapeutique des malades sous (DP) et son impact sur l’autogestion de la maladie.
Mots clés :
– Insuffisance rénale chronique : C’est une diminution progressive, importante, et définitive de la filtration glomérulaire qui a pour conséquence la non excrétion des déchets azotés (urée, créatinine, acide urique).
– Insuffisance rénale chronique terminale (l’IRCT) On parle d’IRCT quand :
* Le taux de la clairance créatinine est inferieure à 15ml/mn et permanente (installée depuis au moins 3 mois).
– La dialyse péritonéale (DP) : Est une méthode d’épuration extra-rénale (EER), repose sur des échanges de solutés et de solvant à travers le péritoine.
– L’éducation thérapeutique (ETP) désigne des activités organisées et planifiées, réalisées dans le cadre de la relation de soins, et visant l’apprentissage par la personne malade de savoirs et de comportements lui
permettant de mieux gérer sa maladie et sa vie.
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Introduction
En 2020, l’insuffisance rénale chronique (IRC) touche 5% de la population algérienne. Sur le plan national, 25000 patients sont hémodialysée et 982 sont traités par la dialyse péritonéale (DP) (Pr T.RAYEN, CHU N.HAMOUD). Cette dernière est une technique d’épuration plasmatique fondée sur le principe des échanges entre le sang et un liquide d’épuration séparés par une membrane semi- perméable (le péritoine). Les échanges doivent être répétés plusieurs fois par jour et sont assurés à domicile par le patient lui-même, après quelques séances d’éducation thérapeutique (ETP), menés par les soignants au niveau des unités de dialyse péritonéales.
L’observation du terrain à travers les stages ainsi que la pré- enquête réalisée en début de ce travail ont permit de montrer divers problèmes tels que les complications dynamiques et infectieuses survenues chez les malades suites à des manipulations inappropriées lors de la réalisation de la DP à domicile.
Cela nous a menés à se demander sur l’impact de l’éducation thérapeutique sur un patient traité par dialyse péritonéale ?
Afin de répondre à notre question de recherche nous avons établi l’objectif de recherche qui suit :
«Bien qu’elle soit nécessaire pour l’autogestion de la maladie et la réalisation de la dialyse péritonéale dans les meilleures conditions, l’éducation thérapeutique chez les patients sous DP reste limitée par beaucoup d’obstacles humains, matériels et organisationnels».
Notre étude vise à :
- Mettre la lumière sur les niveaux de connaissances, attitudes et pratiques des soignants qui assurent les séances d’ETP d’une part, et des patients sous DP d’autre part.
- identifier les écarts existants entre les recommandations théoriques et la réalité du terrain.
- Reconnaitre les obstacles qui entravent un bon déroulement des séances d’ETP et de DP.
- Elaborer des suggestions afin d’améliorer la situation.
I – Partie théorique
Cette partie est une étude bibliographique de la thématique de recherche, elle comporte un rappel anatomique, physiologique des reins, du péritoine ainsi qu’un rapport sur l’insuffisance rénale. Nous trouvons aussi les apports de la théorie concernant la dialyse péritonéale et l’éducation thérapeutique du patient.
II – Partie pratique
Cette partie représente la phase expérimentale de notre travail de fin d’étude, elle a pour but de vérifier notre objectif de recherche posée au début de ce travail.
Pour cela nous avons procéder par une étude expérimentale basée sur :
- La méthode descriptive, utilisant comme moyen l’enquête CAP et comme outils :
- le questionnaire anonyme,
- la grille d’observation
- et l’entretien semi directif. La partie pratique comporte 4 chapitres :
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1 – Lieu, période et population de l’étude expérimentale
* Lieu de l’étude
Dans trois hôpitaux, il s’agit respectivement des :
– CHU Nefissa Hamoud (ex Parnet)
– CHU Mustapha Bacha
– CHU Lamine Debaghine (Bab el oued).
Notre choix pour ces différents terrains est motivé par les éléments suivants :
– La proximité des lieux choisis pour l’enquête et la disponibilité des transports.
– Sont les plus grands centre de dialyse péritonéale à Alger.
– Accès facile à la population d’études : soignants et patients.
Pour les structures de santé déjà cités notre enquête a été menée dans le service de néphrologie au niveau de l’unité de dialyse péritonéale.
* Période de l’étude expérimentale :
Notre phase expérimentale s’est déroulée sur une période de 1mois (du début à la fin du mois d’avril 2021).
– Population de l’étude expérimentale : Notre population d’étude est composé de :
– Patients traités en unité de dialyse péritonéale
– Personnels soignants exerçant en unités de (DP) assurant l’ETP des patients sous DP
– Médecin chef d’unité de (DP)
Pour les patients traités en unité de dialyse péritonéale
Nous avons mené une enquête par échantillonnage :
– Les critères d’inclusion : il s’agit de 30 patients sous (DP) participant à des séances d’éducation thérapeutique.
– Les critères d’exclusion : Ont été exclus, de notre échantillon les patients :
- Programmés pour la greffe rénale durant la période de notre étude.
- transférés en hémodialyse.
- Qui ont refusés de participer au programme d’éducation thérapeutique.
- Les enfants âgés de moins de 14 ans.
Pour le personnel soignant :
Nous avons mené une enquête exhaustive auprès de l’ensemble des paramédicaux exerçant au niveau des unités de (DP) relevant de notre lieu d’étude expérimentale.Il s’agit de 15 paramédicaux (6 infirmiers et 9 aides soignants).
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Pour le médecin chef d’unité de (DP)
Il s’agit du médecin Chef de l’unité de dialyse péritonéale du CHU Nefissa Hamoud.
2 – Matériel et méthodes de l’étude expérimentale
Pour arriver à un résultat, tout travail scientifique doit utiliser des méthodes de recherche, des moyens et des techniques appropriés afin de répondre aux questions posées. Ainsi, le choix de ces différents procédés sert pour la démonstration, l’analyse et la vérification des données.
Dans ce chapitre nous allons présenter les méthodes, moyens et outils mis en place afin de mener à bien notre étude, avec la justification de notre choix pour chacun d’eux.
2-1- La méthode descriptive :
«Nous pouvons indiquer que la méthode descriptive consiste à décrire, nommer ou caractériser un phénomène, une situation ou un événement de sorte qu’il apparaisse familier>> (N’da Paul,recherche
et méthodologie en sciences sociales et humaines, 2015)
Cette méthode nous a aidés dans les descriptions du champ de travail et de notre unité d’enquête pour mieux appréhender les différentes réalités qui s’y trouvent.
2- 2- L’enquête :
C’est une démarche intellectuelle qui a pour but la découverte de faits, l’amélioration de connaissances ou la résolution de doutes et des problèmes. Elle permet en outre le recueil de donnés qui seront exprimées sous une forme statistique, pour valider des informations issues de l’expérimentation. (Cas de notre travail de recherche)
L’enquête CAP :
L’enquête CAP est centrée sur le problème à résoudre et les moyens qui peuvent faciliter la compréhension et l’action sur ce qui fait obstacle à la réduction des mauvaises pratiques.
Elle intervient dans le but de faire ressortir au moins trois catégories conceptuelles :
– le niveau de la connaissance complète ;
– les attitudes renforçatrices du comportement ;
– les compétences pratiques de la population cible.
En effet, les pratiques adéquates ou non d’une population, sont la résultante des attitudes correctes ou erronées, issues du niveau de connaissance sur le phénomène étudié. (Cahiers d’études et de recherches francophones / Santé, Alice Desclaux, 1997).
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2-3- Le questionnaire :
Le questionnaire est un moyen pratique pour collecter rapidement des informations et un outil efficace d’aide à la décision. Nos questionnaires reposent sur différents items sous forme de questions fermées avec 2 – 5 réponses pour chaque question et des questions ouvertes.
Notre choix s’est porté sur le questionnaire anonyme et individuel car il offre la possibilité à la personne interrogé de le remplir dans les circonstances qu’elle aura choisies.
Nous avons élaboré 2 questionnaires anonymes, ciblant respectivement :
– Les paramédicaux exerçant dans l’unité de dialyse péritonéale.
– Les patients en dialyse péritonéale.
Chaque questionnaire comporte 4 rubriques :
– Caractéristiques de chaque population d’étude : patients et soignants.
– Niveau de connaissance de la population d’étude pour le thème de l’éducation thérapeutique de patient en DP.
– Attitudes de la population d’étude concernant le thème.
Pour mener à bien notre enquête CAP nous avons arrêté les items suivants :
1. Les modalités d’apprentissage en ETP
2. Moyens et outils disponibles
3. Déroulement de la séance d’ETP
4. Obstacles et insuffisances
5. Événements indésirables
6. Évaluation de l’ETP et traçabilité
2– 4- L’entretien semi-directif :
L’entretien revêt des processus fondamentaux de communication et d’interaction humaine.Il ne peut être considéré comme un simple questionnaire où on est dans une relation anonyme.
Les entretiens ont pour fonction de recueillir des données et mettre au jour certains indicateurs qui permettront de vérifier ou non les hypothèses.
Les entretiens n’ont pas pour but d’être « représentatifs » (pour ça il y a le questionnaire). Le but est de reconstruire l’univers sur lequel on travaille.
Donc contrairement au questionnaire anonyme l’entretien ne tient pas compte du nombre des personnes questionnées mais plutôt de la qualité de la personne interviewée et son rapport avec le thème de recherche.
Nous avons jugé utile d’utiliser l’entretien semi directif avec le médecin chef de l’unité de dialyse péritonéale afin de compléter le recueil de donnés autour des indicateurs que l’on n’a pu mesurer à travers les autres outils de l’enquête.
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2– 5- L’observation (la grille d’observation)
Un outil de recueille des données où le chercheur devient le témoin des comportements des individus et des pratiques au sein des groupes en séjournant sur les lieux même où ils se déroulent. À partir d’une grille d’observation, le chercheur note, décrit les gestes techniques des acteurs au moment où ils se produisent (S. Zouani, cours méthodologie de recherche 2019).
Tableau 1 : illustration de la grille d’observation
| Gestes | Très satisfaisant | Satisfaisant | Peu satisfaisant | Pas satisfaisant |
| I. Les gestes avant DP : 1-Réalise un lavage simple des mains | ||||
| 2-Prépare le matériel de DP | ||||
| 3-Explique le principe de DP au patient | ||||
| 4-Présente au patient le matériel élément par élément | ||||
| 5-Vérifie la date de péremption, l’intégrité de l’emballage. | ||||
| 6-Vérifie l’aspect et la concentration de dialysat | ||||
| 7-Nettoie et désinfecte le plan de travail et la poche de dialysat. | ||||
| II. Les gestes avant d’entamer les échanges 8-Installe le patient confortablement. | ||||
| 9-Procède à l’ablation du pansement recouvrant le cathéter en expliquant les règles d’hygiène et d’asepsie. | ||||
| 10-Pose un champ propre aux dessus du cathéter | ||||
| 11-Ouvre la poche de dialysat et l’adapte au cathéter. | ||||
| 12-Pose l’emballage sur le sol et met la poche de drainage aux dessus. | ||||
| III. Vérifie le retour 13-La vitesse | ||||
| 14-L’aspect | ||||
| 15-La quantité | ||||
| IV. Pendant les échanges 16-Observe le patient | ||||
| 17-Répond à ses questions | ||||
| V. A la fin des échanges 18-Procède à la déconnection en respectant les mesures d’asepsie | ||||
| 19-Procède à l’élimination des poches en respectant les règles de tri de DASRI | ||||
| 20-Note les soins (la traçabilité) |
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Cette grille d’observation comporte 20 items scorés de 0-3 :
- 0: pas du tout satisfaisant.
- 1:peu satisfaisant.
- 2: satisfaisant.
- 3: très satisfaisant.
Score de la grille et appréciation
| score | pourcentage | appréciation |
| 54-60% | >90% | Très satisfaisante |
| 40-54% | 66-90% | satisfaisante |
| 30-39% | 50-65% | Peut satisfaisante |
| <30% | <50% | Pas satisfaisante |
– Les données recueillies à l’issue de notre enquête sont traitées moyennant la statistique descriptive à l’aide de logiciel Excel,par configuration de nombre de pourcentage.
– Elles sont présentées sous forme de tableaux et graphiques sous forme de secteurs et d’histogramme reflétant les résultats obtenus.
2- 6 – Les obstacles et limites de notre étude expérimentale :
- Le manque de temps pour traiter le thème (01mois seulement pour le stage pratique de mémoire)
- Le non-respect de délai dans le retour des réponses aux questionnaires anonymes.
- Le nombre de personnel paramédical exerçant dans les unités de DP ( <30), ce qui nous amené a compléter la collecte des donnés par l’entretien semi directif.
- Le mois de ramadhan, survenu lors de notre stage pratique de mémoire, a fait que les patients ne se présentaient plus à leurs consultations, ce qui nous a amenées à travailler sur les dossiers des patients pour chercher leur coordonnés et réaliser le questionnaire par téléphone.
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3 – Présentation et analyse des données
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4 – synthèse globale et suggestions
Une synthèse générale des résultats obtenus dans le cadre de notre travail de recherche sur «l’impact de l’éducation thérapeutique sur un patient en dialyse péritonéale» ainsi que des suggestions qui permettent de promouvoir l’éducation thérapeutique de patient en DP.
4 – 1 Synthèse
L analyse des résultats obtenus, nous a permis de faire ressortir les éléments suivants :
- l’éducation thérapeutique de patient sous dialyse péritonéale reste un moyen important dans la promotion de la santé chez les patients et l’autogestion de sa maladie en toute sécurité.
Cependant l’étude de terrain à montré que :
- Il existe des écarts importants entre les recommandations théoriques et la réalité pratique.
- Commençant par le niveau de connaissance sur le thème de l’ETP, des insuffisances sont constatés des deux cotés : soignant /soignés.
- Le déroulement de séance de l’ETP c’est avéré globalement satisfaisant (grille d’observation), mais certains indicateurs se sont révélés peu ou pas satisfaisant tels que :
- l’explication de principe de DP aux patients , le respect de procédure lors de la connexion et la déconnection de prolongateur , ainsi que le respect des mesures d’asepsie , notamment le lavage des mains et l’élimination des poches de dialysat ajouter à tous cela une grande défaillance en matière de traçabilité ( 0%).
- Pour les événements indésirable accompagnant l’ETP, il s’agit principalement des infections (100% d’après la déclaration des soignants), ce problème est confirmé par le médecin chef d’unité (étude 2006/2009) et les patients eux même (47%).
– Le personnel soignant déclare recevoir des patients présentant des infections liées à la manipulation lors de la séance de dialyse péritonéale. Cela est confirmé par presque la moitié des patients.
Par ailleurs, l’entretien mené aves le médecin chef a montré que :
- 128 épisodes de péritonite infectieuse ont été répertoriés chez 87 patients sur la période allant du 2006 jusqu’à 2019.
- La majorité des germes responsables sont des Staphylococcus Aureus (68,8%), ce germe est manu portée.
– Le personnel soignant affirme reprendre des patients en séance d’éducation, il trouve des difficultés lors l’ETP ces difficultés sont en lien avec le niveau intellectuel du patient.
– Il n’existe aucun suivi des patients à domicile en raison des problèmes humains, matériels et organisationnels, la surveillance des patients à distance se fait par téléphone ou encore par le biais d’un carnet élaboré et rempli par le malade lui-même.
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– Patients et soignants affirment que l’ETP est une étape obligatoire et très importante pour le suivi et l’autogestion de la maladie, cependant l’étude des différents aspects de ETP a travers l’observation et les entretiens mené auprès des différents acteurs a révélés que :
- la moitié des soignants utilise seulement l’explication verbale et l’illustration par schémas, un tiers seulement de personnel utilise la démonstration sur «un tablier d’apprentissage»
- cependant l’observation directe ainsi que les déclarations des patients ont permit de démontré que les démonstrations lors de séances d’ETP est réalisé sur le patient lui-même.
– En plus, l’environnement dans lequel est réalisé l’ETP n’est pas toujours adéquat :
- Besoin des laves main, porte sans poigné, papiers…, système de stérilisation.
- Salle de soin parfois inclue dans la salle d’éducation du patient,
- Absence de sanitaires soit pour le personnel ou pour les patients,
- Absence d’un bloc pour la pose du cathéter afin de réduire le risque infectieux, accentué lors de la pose du cathé dans des services de chirurgie générale.
– Enfin, professionnels et médecin responsable de l’unité DP, ont suggéré :
- Réaménagement de l’unité de DP puisque elle n’est pas adéquate (besoin des laves main, porte sans poigné, papiers.. , système de stérilisation)
- Des vidéos d’apprentissage pour les patients,
- des formations cycliques aux infirmiers.
- La création d’un un staff avec les infirmiers de DP par exemple hebdomadaire, pour Une meilleure communication au sein de l’équipe soignante
- Formation des infirmiers sur les notions de diététique, puisque plus le malade est dénutri, plus l’infection est facile chez lui.
Compte tenue:
– Des donnés théoriques
– Et en se basant sur les résultats obtenus suite à notre enquête pratique
- Nous pouvons affirmer aujourd’hui que :
Bien qu’elle soit nécessaire pour l’autogestion de la maladie et la réalisation de la dialyse péritonéale dans les meilleures conditions, l’éducation thérapeutique chez les patients sous DP reste limitée par beaucoup d’obstacles humains, matériels et organisationnels.
4 – 2- Suggestions :
A fin de promouvoir l’éducation thérapeutique chez les patients sous dialyse péritonéale, nous avons émis les recommandations suivantes :
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- Elaborer une grille d’évaluation qui permet de suivre la progression du patient avant de le libérer à domicile.
- Utiliser des moyens audio-visuels tels que : des CD, des schémas, des fiches techniques, des dépliants pour améliorer la compréhension et le savoir faire des patients.
- Sensibiliser le personnel soignant en organisant des formations complémentaires sur la prise en charge des patients traités par dialyse péritonéale.
- Respect des mesures d’hygiènes par le personnel soignant et la transmission des bonnes pratiques aux patients lors des séances d’éducation.
- Améliorer la communication entre l’équipe soignante, afin d’assurer une bonne continuité des soins.
- Effectuer des visites à domicile pour améliorer et adapter le soin selon l’environnement du patient.
- Evaluer la qualité de séance d’éducation dans le but de les améliorées. Par ailleurs nous avons élaboré :
- Un carnet de suivi bilingue destiné au patient sous DP au moment de l’éducation pour assurer la continuité des soins et la traçabilité, il comporte :
– l’identification de patient
– le résumé clinique
– des conseils et des recommandations.
– tableau de rendez-vous.
– tableau de surveillance.
Ce carnet de suivi a été validé par Monsieur Seba, professeur chef service de néphrologie en CHU Nefissa Hamoud (Ex : PARNET).
- Nous avons élaboré aussi une vidéo-guide sur le déroulement d’une séance d’éducation thérapeutique chez un patient sous DP, cette vidéo a été filmée et validée au niveau de l’unité de DP CHU Nefissa Hamoud (Ex PARNET), avec la collaboration de personnels soignants.
o Cette vidéo sera distribuée aux nouveaux patients venant pour une séance d’éducation thérapeutique.
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Conclusion
• Au terme de notre travail de recherche qui a pour thème L’éducation thérapeutique chez un patient en dialyse péritonéale
Partant de la problématique posée en début de notre étude et de notre objectif de recherche
compte tenu des apports théoriques et des résultats obtenus de l’étude pratique
• Nous avons pu mettre en évidence les différentes interactions intervenant lors de l’éducation thérapeutique chez un malade en dialyse péritonéale tels que :
- les facteurs humains (soignant, soigné).
- les facteurs environnementaux (matériels,structurels et organisationnels).
Ce qui influence réellement le déroulement de l’éducation thérapeutique ainsi que l’apprentissage et l’acquisition de l’autonomie chez le patient.
• À partir de là nous avons établit quelques suggestions afin d’améliorer la situation.
• Ce travail n’est pas exhaustif, aussi nous espérons que de nouvelles pistes de recherches s’ouvrent sur cette thématique qui fait toujours actualité.
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Références bibliographiques
Les ouvrages:
1. Dr BOUBCHIR.M. (2004). Monographie sur l’insuffisance rénale chronique (pp. 159-160).
Edition OPU. Ben-Aknoun. ALGER.
2. Dr BOUBCHIR.M. (2004). Monographie sur l’insuffisance rénale chronique (p. 175). Edition
OPU. Ben-Aknoun. ALGER.
3. Elaine N. MARIEB et Katja. H. (2014). Anatomie et physiologie humaines (9éme
ED)(p.1128).Edition imprimé au Canada.
4. Jean-Pierre Wainsten. (2009). Larousse médical (P.272).
5. Jean-Pierre Wainsten. (2009). Laroussemédical (P.495).
6. Jean-Pierre Wainsten. (2009). Larousse médical (P.506).
7. Pr HADOUM.F. (2014). Histoire de la dialyse en Algérie. Santé-MAG, p27.
8. Pr F. Haddoum et al. (2017). Manuel de dialyse (p.151).Edition : Imprimerie Officielle les vergers – Bir Mourad Raïs
Les mémoires :
9. BOUAAZA.N et BENBRIKE.A. (2016). L’impact de l’éducation thérapeutique sur la prévention des infections chez un patient en dialyse péritonéale, [Mémoire, l’institut national de la formation supérieure paramédical d’Alger].
10. CHERIX.M. (2018). Risque de péritonite lors de dialyse péritonéale Prévention infirmière et éducation thérapeutique, [Mémoire, HES-SO Valais-Wallis / Haute Ecole de Santé].
11. KHELIF.H et SAFI.K. (2006).L’impact de la surcharge du travail infirmier sur la qualité des soins, [Mémoire, école de formation paramédicale de chettia chlef].
12. YOUNOUS.A. (2012).Éducation thérapeutique de l’adulte en insuffisance rénale chronique avancée, [Mémoire, université sidi Mohammed Ben Abdellah Faculté de médecine et de pharmacie].
Les présentations personnelles :
13. Dr. SIALI (présentation personnel [présentation polycopie], 2014), anatomie du péritoine.
14. Dr REBIBO et Pr MSIKA (présentation personnelle [Cours] 2018), Sémiologie : Syndrome péritonéal : la réponse physiologique à l’infection – les péritonites.
15. Dr. BENFERHI (présentation personnel [PowerPoint] 2021), l’insuffisance rénale.
16. MESSI.C (présentation personnel [polycopie], 2011), physiologie de rein.
Vidéos, brochures et journaux :
17. MORAL.B et CHAMBERY.CH. (2003). Anatomie physiologie du rien [vidéo].
18. L’équipe médicale et infirmière du service de néphrologie CHU GENEVE [Brocheur] 2015),
L’INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE Des réponses à vos questions.
19. Expérience d’un centre hospitalier universitaire marocain. (2012).La dialyse péritonéale chez les patients de moins de vingt ans. Pan African Medical Journal 12.
Les sites internet :
20. (Elsevier SAS et Association Société de Néphrologie, 2005). Repérer par em consulte.
21. Blog en santé. Repéré à : http://blogensante.fr/2013/09/23/definir-la-notion-deducation- therapeutique/.
22. Institut Functie classificatie – Institut de classification de fonctions. (2016). Repère à :
23. Renaloo la vie de rein. Repère à: http://villedurein.renaloo.com/la-dialyse-a-domicile/les-
contraintes-de-la-dialyse-a-domicile/
24. France rein. Repère à :https://www.francerein.org/articles/dp.
25. https://www.em-consulte.com/article/38253/dialyse-peritoneale.
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