L’éducation thérapeutique de patient en dialyse péritonéale TFE option soins INFSPM d’Alger (juin 2021)

Résumé

La  dialyse  péritonéale  (DP)  est une   technique  d’épuration  douce, peu   couteuse,offrant  une  bonne qualité

de  vie  et  un  maintien  de  la  fonction  rénale  résiduelle ;Cependant,     le    traitement    par     la    DP     nécessite     d’adhérer à     nombreuses recommandations   de   la part   du   patient   (éducation   sur  la   pathologie,   intérêts,

technique, complications,…). Dans ce contexte le rôle des soignants passe d’un rôle direct d’intervention à un rôle indirect d’accompagnement. Cette  recherche  étudie  la thématique de  l’éducation thérapeutique des malades sous (DP) et  son impact sur l’autogestion de la maladie.

Mots clés :

–  Insuffisance     rénale      chronique      :     C’est    une     diminution      progressive, importante, et définitive de la filtration glomérulaire qui a pour conséquence la non excrétion des déchets azotés (urée, créatinine, acide urique).

–  Insuffisance rénale chronique terminale (l’IRCT) On parle d’IRCT quand :

* Le   taux  de la   clairance   créatinine   est  inferieure à 15ml/mn et permanente (installée depuis au moins 3 mois).

La  dialyse  péritonéale  (DP) :  Est  une   méthode  d’épuration  extra-rénale (EER),   repose  sur des  échanges  de   solutés   et  de   solvant   à  travers  le péritoine.

–  L’éducation  thérapeutique   (ETP)   désigne   des  activités   organisées   et planifiées,   réalisées   dans  le   cadre  de   la   relation   de soins,   et   visant l’apprentissage  par la  personne malade  de  savoirs  et  de  comportements lui

permettant de mieux gérer  sa maladie et sa vie.

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Introduction

En   2020,    l’insuffisance   rénale   chronique   (IRC)   touche  5% de   la   population algérienne.  Sur  le  plan  national, 25000  patients  sont    hémodialysée  et  982 sont traités  par la  dialyse  péritonéale (DP) (Pr T.RAYEN, CHU  N.HAMOUD). Cette dernière  est  une   technique  d’épuration  plasmatique  fondée  sur  le  principe  des échanges entre  le sang et  un liquide d’épuration séparés par  une  membrane semi- perméable (le péritoine). Les échanges doivent être  répétés plusieurs fois par jour et sont  assurés à domicile par le patient   lui-même,   après  quelques   séances d’éducation thérapeutique (ETP),   menés par  les soignants au  niveau des unités de dialyse péritonéales.

L’observation du  terrain à  travers les stages ainsi que  la pré-  enquête réalisée en début  de ce travail ont permit de montrer  divers problèmes tels que  les complications dynamiques et infectieuses survenues chez  les malades suites à des manipulations inappropriées lors de  la réalisation de la DP à domicile.

Cela  nous a  menés à  se demander sur l’impact  de l’éducation thérapeutique sur un patient traité par   dialyse péritonéale ?

Afin  de  répondre  à  notre   question  de  recherche  nous  avons établi  l’objectif  de recherche qui suit :

«Bien  qu’elle  soit  nécessaire  pour  l’autogestion  de la maladie et la réalisation de  la dialyse péritonéale dans les meilleures conditions, l’éducation  thérapeutique  chez les  patients  sous DP  reste limitée par beaucoup d’obstacles humains, matériels et organisationnels».

Notre étude vise à :

  • Mettre la lumière sur les niveaux de   connaissances, attitudes et pratiques des soignants qui assurent les séances d’ETP d’une part, et  des patients sous DP d’autre part.
  •  identifier les écarts existants  entre  les recommandations théoriques et la réalité du terrain.
  • Reconnaitre  les obstacles qui entravent un bon déroulement des séances d’ETP et de  DP.
  • Elaborer des suggestions afin d’améliorer la situation.

I – Partie théorique

Cette   partie  est une   étude  bibliographique  de   la  thématique  de  recherche,  elle comporte un  rappel anatomique, physiologique des reins, du  péritoine ainsi qu’un rapport  sur l’insuffisance rénale. Nous trouvons aussi les apports de la théorie concernant la dialyse péritonéale et l’éducation thérapeutique du patient.

II – Partie pratique

Cette  partie représente la phase expérimentale de  notre  travail de  fin d’étude, elle a pour but de vérifier notre objectif de recherche posée au début  de ce travail.

Pour cela nous avons procéder par une étude expérimentale basée sur :

  •   La  méthode  descriptive,  utilisant  comme moyen   l’enquête  CAP  et  comme outils :
  • le questionnaire anonyme,
  • la grille d’observation
  •    et l’entretien semi directif. La partie pratique comporte 4 chapitres :

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1 – Lieu,  période et population de  l’étude expérimentale

* Lieu  de l’étude

Dans trois hôpitaux,  il s’agit respectivement des :

–  CHU  Nefissa Hamoud (ex Parnet)

–  CHU Mustapha Bacha

–  CHU Lamine Debaghine (Bab el oued).

Notre choix pour ces différents terrains est motivé par les éléments suivants :

– La proximité des lieux choisis pour l’enquête et la disponibilité des transports.

– Sont les plus grands centre de dialyse péritonéale  à Alger.

– Accès facile à la population d’études : soignants et patients.

Pour les structures de santé déjà cités notre enquête a été  menée dans le service de néphrologie au niveau de  l’unité de dialyse péritonéale.

*  Période de  l’étude expérimentale :

Notre phase expérimentale s’est déroulée sur une période de 1mois (du début à la fin du mois d’avril 2021).

–  Population de l’étude expérimentale : Notre population d’étude est composé de :

– Patients traités en unité  de dialyse péritonéale

– Personnels  soignants  exerçant  en   unités  de   (DP)  assurant  l’ETP  des patients sous DP

– Médecin chef d’unité de (DP)

Pour les patients traités en unité de dialyse péritonéale

Nous avons mené une enquête par échantillonnage :

–  Les critères d’inclusion : il s’agit de 30 patients sous (DP)  participant à des séances d’éducation thérapeutique.

– Les critères d’exclusion : Ont été exclus, de notre échantillon les patients :

  • Programmés pour la greffe rénale durant  la période de notre étude.
  • transférés en hémodialyse.
  • Qui ont refusés de participer au programme d’éducation thérapeutique.
  • Les enfants âgés de moins de 14 ans.

Pour le personnel soignant :

Nous avons mené une enquête exhaustive auprès de l’ensemble des paramédicaux exerçant au niveau des unités de (DP) relevant de notre lieu d’étude expérimentale.Il s’agit de 15 paramédicaux (6 infirmiers et 9 aides soignants).

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Pour le médecin chef d’unité de (DP)

Il s’agit du médecin Chef de l’unité de dialyse péritonéale du CHU Nefissa Hamoud.

2 – Matériel et méthodes de l’étude expérimentale

Pour   arriver  à  un  résultat,  tout  travail  scientifique  doit  utiliser  des  méthodes de recherche, des moyens et des techniques appropriés afin de répondre aux questions posées.  Ainsi,  le  choix  de   ces  différents  procédés  sert  pour   la  démonstration, l’analyse et la vérification des données.

Dans ce chapitre nous allons présenter les méthodes, moyens et outils mis en place afin de  mener à  bien notre  étude, avec  la justification de  notre  choix pour  chacun d’eux.

2-1-  La méthode descriptive :

«Nous  pouvons  indiquer  que   la  méthode  descriptive  consiste  à   décrire, nommer ou  caractériser un   phénomène, une  situation ou  un  événement de sorte qu’il  apparaisse familier>> (N’da Paul,recherche

   et  méthodologie  en sciences sociales et humaines, 2015)

Cette  méthode nous a aidés dans les descriptions du champ de  travail et de notre  unité d’enquête pour  mieux appréhender les différentes réalités qui s’y trouvent.

2- 2- L’enquête :

C’est une démarche intellectuelle qui a pour but la découverte de faits, l’amélioration de  connaissances ou la résolution de  doutes et des problèmes. Elle  permet en  outre  le  recueil de  donnés qui  seront exprimées  sous une forme statistique, pour  valider des informations issues de  l’expérimentation. (Cas de notre travail de recherche)

L’enquête CAP :

L’enquête  CAP  est centrée sur le problème  à  résoudre et  les moyens qui peuvent faciliter  la  compréhension  et  l’action  sur ce  qui  fait  obstacle  à  la réduction des mauvaises pratiques.

Elle  intervient  dans  le  but   de   faire  ressortir  au   moins  trois  catégories conceptuelles :

–  le niveau de la connaissance complète ;

–  les attitudes renforçatrices du comportement ;

–  les compétences pratiques de la population cible.

En  effet,  les  pratiques adéquates ou non  d’une population,  sont la  résultante des attitudes correctes ou erronées, issues du niveau de  connaissance sur le phénomène étudié. (Cahiers d’études et de recherches francophones / Santé, Alice Desclaux, 1997).

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2-3- Le questionnaire :

Le questionnaire est un moyen  pratique pour collecter rapidement des informations  et  un  outil  efficace  d’aide  à  la  décision.  Nos  questionnaires reposent      sur différents  items  sous forme  de  questions  fermées  avec  2 – 5 réponses pour chaque question et des questions ouvertes.

Notre  choix s’est   porté  sur le questionnaire anonyme et individuel car  il offre la  possibilité à la personne interrogé  de le remplir dans les circonstances qu’elle aura choisies.

Nous avons élaboré 2 questionnaires anonymes, ciblant respectivement :

–  Les paramédicaux  exerçant dans l’unité de dialyse péritonéale.

–  Les patients en dialyse péritonéale.

Chaque questionnaire comporte 4 rubriques :

– Caractéristiques de chaque population d’étude : patients et soignants.

–  Niveau   de   connaissance   de   la   population   d’étude   pour   le   thème  de l’éducation  thérapeutique  de patient en DP.

–  Attitudes de la population d’étude concernant le thème.

Pour mener à bien notre enquête CAP nous avons arrêté les items suivants :

1.  Les modalités d’apprentissage en ETP

2.  Moyens et outils     disponibles

3.  Déroulement de la séance d’ETP

4.  Obstacles et insuffisances

5.  Événements indésirables

6.  Évaluation de l’ETP et traçabilité

2– 4- L’entretien semi-directif :

L’entretien revêt des processus fondamentaux de communication et d’interaction humaine.Il ne peut être       considéré                      comme un      simple questionnaire où on est dans une  relation anonyme.

Les entretiens ont  pour  fonction de  recueillir des données et  mettre  au  jour certains indicateurs qui permettront de vérifier ou non les hypothèses.

Les entretiens n’ont pas pour  but  d’être   « représentatifs » (pour  ça  il  y a  le questionnaire). Le but est de reconstruire l’univers sur lequel on travaille.

Donc  contrairement au questionnaire anonyme l’entretien ne tient pas compte du  nombre des  personnes  questionnées mais plutôt de la qualité  de  la personne interviewée et son rapport  avec  le thème de recherche.

Nous avons jugé utile d’utiliser l’entretien semi directif avec  le médecin chef de l’unité de dialyse  péritonéale afin de  compléter le recueil de donnés autour des indicateurs que  l’on n’a pu mesurer à travers les autres outils de l’enquête.

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2– 5- L’observation (la grille  d’observation)

Un  outil  de  recueille des données où  le  chercheur devient  le  témoin  des comportements des  individus  et   des pratiques  au   sein  des  groupes  en séjournant sur les lieux même où ils se déroulent. À partir d’une grille d’observation, le chercheur note,  décrit les gestes techniques des acteurs au moment où  ils  se produisent  (S.  Zouani, cours méthodologie  de  recherche 2019).

Tableau 1 : illustration de la grille  d’observation

  GestesTrès satisfaisant  SatisfaisantPeu satisfaisantPas satisfaisant
I.      Les gestes avant DP : 1-Réalise un lavage simple des mains    
2-Prépare le  matériel de DP    
3-Explique  le principe de DP au patient    
4-Présente au patient  le matériel élément par élément    
5-Vérifie la date  de péremption, l’intégrité de l’emballage.    
6-Vérifie l’aspect et la concentration de dialysat    
7-Nettoie et désinfecte le plan de travail et la poche de dialysat.    
II.       Les gestes avant d’entamer les échanges 8-Installe le patient confortablement.    
9-Procède à l’ablation du  pansement recouvrant le cathéter en expliquant les règles d’hygiène et d’asepsie.    
10-Pose un champ propre  aux dessus du cathéter    
11-Ouvre  la poche de dialysat et l’adapte au cathéter.    
12-Pose l’emballage sur le sol et met la poche de drainage aux dessus.    
III.      Vérifie le retour 13-La vitesse    
14-L’aspect    
15-La quantité    
IV.       Pendant les échanges 16-Observe  le patient    
17-Répond à ses questions    
V.      A la fin des échanges 18-Procède à la déconnection en respectant les mesures d’asepsie    
19-Procède à l’élimination des poches en respectant les règles de tri de DASRI    
20-Note  les soins (la traçabilité)    

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Cette  grille d’observation comporte  20 items scorés de 0-3 :

  • 0: pas du tout satisfaisant.
  • 1:peu  satisfaisant.
  • 2: satisfaisant.
  • 3: très satisfaisant.

Score de  la grille  et appréciation

scorepourcentageappréciation
54-60%>90%Très satisfaisante
40-54%66-90%satisfaisante
30-39%50-65%Peut  satisfaisante
<30%<50%Pas satisfaisante

–  Les données recueillies à l’issue de notre  enquête sont traitées moyennant la  statistique descriptive à l’aide de  logiciel  Excel,par configuration  de nombre de pourcentage.

–  Elles sont présentées sous forme de tableaux et graphiques sous forme de secteurs et d’histogramme reflétant les résultats obtenus.

2- 6 –  Les obstacles  et limites de notre étude expérimentale :

  • Le manque de temps pour traiter le thème (01mois seulement pour le stage pratique de mémoire)
  • Le non-respect de délai dans le  retour des réponses aux questionnaires anonymes.
  • Le nombre de personnel paramédical exerçant dans les unités de DP ( <30), ce qui nous amené a compléter la collecte des donnés par l’entretien semi directif.
  •  Le mois de ramadhan, survenu lors de notre stage pratique de mémoire, a fait que  les patients  ne  se présentaient plus à  leurs consultations, ce qui nous a  amenées à travailler sur les dossiers des patients pour chercher leur coordonnés et réaliser le questionnaire par  téléphone.

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3 – Présentation et analyse des données

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4 – synthèse globale et suggestions

Une  synthèse générale  des résultats  obtenus dans  le  cadre de notre travail  de recherche sur «l’impact de l’éducation thérapeutique sur un patient en dialyse péritonéale»  ainsi  que  des suggestions  qui  permettent de  promouvoir  l’éducation thérapeutique de patient en DP.

4 – 1 Synthèse

L analyse des résultats obtenus, nous a permis de faire ressortir les éléments suivants :

  • l’éducation  thérapeutique  de   patient  sous  dialyse  péritonéale  reste  un moyen  important dans la promotion de la santé chez  les patients et l’autogestion de sa maladie en toute sécurité.

Cependant l’étude de terrain à montré  que  :

  •  Il existe des écarts importants entre  les recommandations théoriques et la réalité pratique.
  •  Commençant par  le  niveau  de  connaissance  sur le thème de  l’ETP, des insuffisances sont constatés des deux cotés : soignant /soignés.
  •  Le déroulement     de    séance      de    l’ETP     c’est    avéré     globalement satisfaisant  (grille  d’observation),  mais  certains  indicateurs  se  sont révélés peu  ou pas satisfaisant tels que  : 
    • l’explication  de   principe  de   DP  aux   patients  ,  le  respect  de procédure lors de la connexion     et    la    déconnection      de prolongateur , ainsi        que  le  respect des mesures d’asepsie  , notamment le lavage des mains et  l’élimination des poches de dialysat  ajouter  à  tous cela   une  grande défaillance  en matière de traçabilité ( 0%).
  • Pour les   événements indésirable accompagnant l’ETP,    il s’agit principalement des infections (100% d’après la déclaration des soignants), ce problème est confirmé par le médecin chef d’unité (étude 2006/2009) et les patients eux même (47%).

–  Le   personnel  soignant  déclare  recevoir  des  patients  présentant  des infections liées  à la manipulation lors de    la    séance de dialyse péritonéale. Cela est confirmé par  presque la moitié des patients.

Par ailleurs, l’entretien mené aves le médecin chef  a montré  que :

  •    128   épisodes  de   péritonite  infectieuse  ont  été   répertoriés  chez   87 patients sur la période allant du 2006 jusqu’à 2019.
  •   La majorité des germes responsables sont des  Staphylococcus Aureus (68,8%),  ce germe est manu  portée.

–  Le      personnel     soignant     affirme    reprendre    des     patients    en     séance d’éducation,  il  trouve  des difficultés  lors  l’ETP  ces difficultés  sont en  lien avec   le niveau intellectuel du patient.

–  Il  n’existe aucun suivi des patients à  domicile en  raison des problèmes humains,  matériels  et  organisationnels,  la  surveillance  des  patients  à distance se fait par téléphone ou encore par le biais d’un carnet élaboré et rempli par le malade lui-même.

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–  Patients et soignants affirment que  l’ETP est une  étape obligatoire et très importante  pour  le suivi  et l’autogestion de  la maladie, cependant  l’étude des différents  aspects de  ETP  a  travers l’observation  et  les  entretiens mené auprès des différents acteurs a révélés  que  :

  • la   moitié   des  soignants   utilise   seulement   l’explication   verbale et l’illustration  par  schémas, un  tiers  seulement  de  personnel  utilise  la démonstration sur «un tablier d’apprentissage»
  • cependant l’observation  directe  ainsi  que  les déclarations  des patients ont permit de démontré que  les démonstrations lors de séances  d’ETP est réalisé sur le patient lui-même.

–  En plus, l’environnement dans lequel est réalisé l’ETP n’est pas toujours adéquat :

  •    Besoin  des laves  main,     porte    sans poigné,      papiers…,  système de stérilisation.
  •   Salle de soin parfois inclue  dans la salle d’éducation du patient,
  •   Absence de  sanitaires soit pour le personnel ou pour les patients,
  •   Absence  d’un  bloc  pour  la  pose du  cathéter afin  de   réduire  le  risque infectieux,  accentué lors  de  la pose du  cathé dans des services  de chirurgie générale.

– Enfin, professionnels et médecin responsable de l’unité DP, ont suggéré :

  •   Réaménagement  de  l’unité  de  DP     puisque  elle  n’est  pas adéquate (besoin  des laves  main,  porte sans poigné, papiers..  , système de stérilisation)
  •   Des vidéos d’apprentissage pour les patients,
  •   des formations cycliques aux infirmiers.
  •   La  création  d’un  un  staff   avec   les  infirmiers  de   DP  par   exemple hebdomadaire, pour  Une  meilleure communication au  sein de  l’équipe soignante
  •   Formation  des infirmiers  sur les  notions  de  diététique,  puisque  plus  le malade est dénutri, plus l’infection est facile chez  lui.

Compte tenue:

–  Des donnés théoriques

–  Et en se basant sur les résultats obtenus suite à notre enquête pratique

  •    Nous pouvons affirmer  aujourd’hui  que  :

Bien qu’elle soit nécessaire pour  l’autogestion de  la maladie et  la réalisation de  la dialyse péritonéale dans les meilleures conditions, l’éducation thérapeutique   chez   les patients sous DP   reste limitée par beaucoup d’obstacles humains, matériels et organisationnels.

4 – 2-  Suggestions :

A fin de promouvoir l’éducation thérapeutique  chez  les patients sous dialyse péritonéale, nous avons émis les recommandations suivantes :

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  •    Elaborer  une  grille  d’évaluation  qui  permet de  suivre  la  progression  du patient avant  de le libérer  à domicile.
  •    Utiliser  des moyens audio-visuels  tels  que  : des CD,      des schémas, des fiches  techniques,  des dépliants  pour  améliorer  la  compréhension  et  le savoir faire des patients.
  •   Sensibiliser      le    personnel     soignant     en     organisant     des formations complémentaires sur la prise en  charge des patients traités par  dialyse péritonéale.
  •    Respect   des  mesures  d’hygiènes   par   le   personnel   soignant   et   la transmission  des  bonnes  pratiques   aux   patients   lors   des  séances d’éducation.
  •   Améliorer  la  communication  entre   l’équipe  soignante,  afin  d’assurer  une bonne continuité des soins.
  •   Effectuer  des visites  à  domicile  pour  améliorer  et  adapter le  soin  selon l’environnement du patient.
  •   Evaluer la qualité de séance d’éducation dans le but de les améliorées. Par ailleurs nous avons élaboré :
  •    Un  carnet de  suivi  bilingue  destiné  au  patient  sous DP  au  moment de l’éducation   pour  assurer la   continuité   des  soins   et   la   traçabilité,   il comporte :

– l’identification de patient

–  le résumé clinique

–  des conseils et des recommandations.

–  tableau de rendez-vous.

–  tableau de surveillance.

Ce   carnet  de   suivi  a  été   validé  par   Monsieur  Seba,  professeur  chef service de néphrologie en CHU Nefissa Hamoud (Ex : PARNET).

  •    Nous  avons   élaboré   aussi   une   vidéo-guide   sur  le   déroulement   d’une séance d’éducation    thérapeutique     chez     un     patient    sous      DP,     cette vidéo  a  été   filmée  et  validée  au  niveau  de  l’unité  de  DP  CHU  Nefissa Hamoud (Ex PARNET), avec  la collaboration de personnels soignants.

o    Cette  vidéo sera  distribuée   aux   nouveaux  patients   venant  pour une  séance d’éducation thérapeutique.

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Conclusion

•    Au terme  de notre travail de recherche qui a pour thème L’éducation thérapeutique chez un patient en dialyse péritonéale

  Partant de  la  problématique  posée en  début  de  notre étude et de notre objectif de recherche

  compte tenu  des apports théoriques  et  des résultats  obtenus de  l’étude pratique

•    Nous avons pu  mettre  en   évidence  les  différentes interactions  intervenant lors de  l’éducation thérapeutique  chez  un malade en  dialyse péritonéale tels que  :

  •   les facteurs humains (soignant, soigné).
  • les facteurs environnementaux (matériels,structurels et organisationnels).

Ce  qui influence réellement le déroulement de  l’éducation thérapeutique ainsi que  l’apprentissage et l’acquisition de l’autonomie chez  le patient.

•    À partir  de  là  nous avons établit  quelques  suggestions  afin  d’améliorer  la situation.

•    Ce travail n’est pas exhaustif, aussi nous espérons que  de nouvelles pistes de recherches s’ouvrent sur cette  thématique qui fait toujours actualité.

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Références bibliographiques

Les ouvrages:

1.    Dr  BOUBCHIR.M.  (2004).  Monographie  sur l’insuffisance  rénale  chronique  (pp.  159-160).

Edition OPU. Ben-Aknoun. ALGER.

2.    Dr BOUBCHIR.M.  (2004).  Monographie  sur l’insuffisance  rénale  chronique  (p.  175).  Edition

OPU. Ben-Aknoun. ALGER.

3.    Elaine    N.   MARIEB   et    Katja.    H.   (2014).    Anatomie    et    physiologie    humaines    (9éme

ED)(p.1128).Edition imprimé au Canada.

4.    Jean-Pierre Wainsten. (2009).   Larousse médical (P.272).

5.    Jean-Pierre Wainsten. (2009). Laroussemédical (P.495).

6.    Jean-Pierre Wainsten. (2009). Larousse médical (P.506).

7.    Pr HADOUM.F. (2014).  Histoire de la dialyse en Algérie. Santé-MAG, p27.

8.    Pr  F.  Haddoum  et  al.  (2017).  Manuel  de  dialyse  (p.151).Edition :  Imprimerie  Officielle  les vergers – Bir Mourad Raïs

Les mémoires :

9.    BOUAAZA.N et BENBRIKE.A. (2016).  L’impact de l’éducation  thérapeutique sur la prévention des infections  chez   un  patient  en  dialyse  péritonéale,  [Mémoire,  l’institut  national  de  la formation supérieure paramédical d’Alger].

10.  CHERIX.M. (2018).  Risque de  péritonite lors de  dialyse péritonéale Prévention infirmière et éducation thérapeutique, [Mémoire, HES-SO  Valais-Wallis / Haute  Ecole de Santé].

11.  KHELIF.H et  SAFI.K.  (2006).L’impact  de  la  surcharge du  travail  infirmier  sur la  qualité  des soins, [Mémoire, école de formation paramédicale de chettia chlef].

12.  YOUNOUS.A.  (2012).Éducation  thérapeutique de  l’adulte en  insuffisance rénale chronique avancée, [Mémoire,  université  sidi  Mohammed Ben  Abdellah  Faculté  de  médecine  et  de pharmacie].

Les présentations personnelles :

13.  Dr. SIALI (présentation personnel [présentation polycopie], 2014), anatomie du péritoine.

14.  Dr REBIBO et  Pr  MSIKA (présentation personnelle [Cours] 2018),  Sémiologie : Syndrome péritonéal : la réponse physiologique à l’infection – les péritonites.

15.  Dr. BENFERHI (présentation personnel [PowerPoint] 2021),  l’insuffisance rénale.

16.  MESSI.C (présentation personnel [polycopie], 2011),   physiologie de rein.

Vidéos, brochures et journaux :

17.  MORAL.B et CHAMBERY.CH. (2003). Anatomie physiologie  du rien [vidéo].

18.  L’équipe  médicale  et  infirmière  du  service  de  néphrologie  CHU GENEVE  [Brocheur]  2015),

L’INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE  Des réponses à vos questions.

19.  Expérience d’un  centre hospitalier  universitaire marocain.  (2012).La  dialyse péritonéale chez les patients de moins de vingt ans. Pan  African Medical Journal 12.

Les sites internet :

20.  (Elsevier SAS et Association Société de Néphrologie, 2005).  Repérer par em consulte.

21.  Blog   en    santé.   Repéré   à :   http://blogensante.fr/2013/09/23/definir-la-notion-deducation- therapeutique/.

22.  Institut   Functie   classificatie   –  Institut   de   classification   de   fonctions.   (2016).   Repère  à :

23.  Renaloo   la   vie   de   rein.   Repère  à:   http://villedurein.renaloo.com/la-dialyse-a-domicile/les-

contraintes-de-la-dialyse-a-domicile/

24.  France rein. Repère à :https://www.francerein.org/articles/dp.

25.  https://www.em-consulte.com/article/38253/dialyse-peritoneale.

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L’INFIRMIER ET LES SOINS CHEZ UN TRAUMATISE DU RACHIS CERVICAL

RÉSUME

La Neurotraumatologie constitue un motif très fréquent des consultations aux urgences. La prise en charge d’un rachis traumatique est une prise en charge multidisciplinaire nécessitant la coopération de toutes les équipes soignantes

L’infirmier se trouve en première ligne devant les urgences de neurotraumatologie et la réussite de la prise en charge du traumatisme rachidien passe par la coopération de l’équipe multidisciplinaire composée de chirurgiens, d’anesthésistes, d’infirmiers…

L’infirmier qui est présent depuis la phase pré-hospitalière joue un rôle très important dans la prise en charge de ce type de pathologie et sa participation active conditionne le pronostic et le devenir des patients.

Mots clés : neurotraumatologie,traumatisme du rachis cervical, polytraumatisme                  

Les traumatismes du rachis cervical supérieur constituent une urgence neurochirurgicale. Les particularités anatomiques du rachis cervical supérieur et de son hypermobilité le rendent vulnérable aux lésions traumatiques. Les traumatismes du rachis cervical supérieur constituent une pathologie grave et le pronostic vital est mis en jeu d’où la nécessité d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge rapide et adéquate qui commence déjà par le ramassage, l ’immobilisation soigneuse sur les lieux de l’accident et le transport vers l’hôpital.

1- Notions de base pour comprendre la maladie

a) Anatomie du rachis cervical : (Fig.1)

Le rachis cervical est divisé en deux partie le rachis cervical supérieur (RCS) qui est formé de deux vertèbres : l’atlas C1 et l’axis C2. L’atlas (C1) est constitué d’un arc antérieur et d’un arc postérieur reliés entre eux par des masses latérales.

L’axis (C2) comporte en avant un corps vertébral surmonté de l’odontoïde.

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Le rachis cervical inférieur (RCI), formé par des vertèbres C3 à C7. Le corps vertébral se prolonge latéralement par les processus transverses et en arrière par les pédicules, les processus articulaires, les lames puis le processus épineux.

A chaque étage, la stabilité est assurée par le segment mobile rachidien : ligament longitudinal antérieur, disque intervertébral, ligament longitudinal postérieur, capsules articulaires, ligament jaune et ligaments interépineux.

b) Physiopathologie

On divise habituellement les lésions traumatiques du rachis en lésions stables et lésions instables. Les lésions instables sont celles qui exposent au risque de déplacement intervertébral et de compression médullaire. Cette instabilité peut être d’origine osseuse ou disco-ligamentaire.

Les lésions du rachis cervical peuvent être schématiquement classées selon le mécanisme incriminé par : compression ; hyperflexion ou hyperextension.

Dans les accidents de plongeon, la compression axiale est associée à une flexion du rachis cervical. Il en résulte des fractures (tear drop fracture) fréquemment responsables de compression médullaire. Les traumatismes en hyperflexion peuvent être à l ’origine d’une entorse bénigne (en général simple, étirement des ligaments postérieurs), d’une entorse grave (rupture des ligaments postérieurs) ou d’une luxation bilatérale.

Le traumatisme cervical en coup de fouet (Whiplash injury) est également dénommé coup du lapin. Il s’agit d’un traumatisme indirect par accélération décélération associant hyperflexion et hyperextension. Il concerne

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essentiellement les passagers d’un véhicule heurtés à l’arrière par un second véhicule.

2- Stratégie diagnostique dans le traumatisme du rachis cervical

a) L’examen clinique

Il est admis que tout traumatisé crânien et tout polytraumatisé est un traumatisé vertébro-médullaire jusqu’à preuve du contraire.

L’examen clinique est réalisé après traitement d’une défaillance vitale hémodynamique et/ou respiratoire car le traumatisme du rachis cervical présente fréquemment une détresse respiratoire et/ou hémodynamique associée.

L’interrogatoire doit rechercher les circonstances et mécanismes du traumatisme.

Les accidents de la route et les chutes sont les principaux causes de la lésion du rachis cervical (4,5) . Certains mécanismes, comme les accidents de plongeons, sont particulièrement à risque (6).

Les lésions rachidiennes sont suspectées devant l’existence de troubles de la conscience et la présence des lésions associées (5) , accidents de voiture à grande vitesse (> 100 km/h)(6) , éjection du véhicule, des chutes avec des traumatismes en hyperflexion ou hyperextension(8) ou bien encore chez un sujet âgé(9) .

L’interrogatoire recherche également les symptômes évocateurs de lésions rachidiennes traumatiques : cervicalgies, sensation de craquement, sensation d’instabilité, paresthésies…

Un examen neurologique rigoureux doit par ailleurs être effectué. Il recherche en particulier des signes d’atteinte médullaire ou radiculaire et en précise le niveau. Le score ASIA est le plus couramment utilisé et les données sont consignaient ce qui permet d’en apprécier ultérieurement l’évolutivité . (Fig2)

L’examen clinique doit également déterminer l ’existence d’une douleur cervicale spontanée ou provoquée par la palpation des processus épineux. Lorsque la probabilité de lésion traumatique est très faible, ce qui signifie notamment qu’il n’existe pas de douleur en regard des processus épineux, l’évaluation prudente des amplitudes articulaires est envisageable à la phase aiguë (7) .

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b) Examen radiologique

Malgré le recours aux radiographies conventionnelles pour la détection des lésions du rachis cervical ; leur sensibilité est médiocre . Le bilan radiographique doit comprendre les incidences suivantes : face, profil et face bouche ouverte centrée sur la charnière cervio-occipitale («odontoïde bouche ouverte»).

L’absence de détection d’une lésion instable pouvant avoir des conséquences neurologiques dramatiques, l ’interprétation correcte de ces clichés est essentielle

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Les radiographies conventionnelles permettent d’identifier les lésions instables suivantes  : fracture  comminutive  du  corps vertébral  (burst fracture) –  tear drop fracture  – entorse grave  – luxation unilatérale ou bilatérale.

Leur  interprétation doit être  effectuée à  la lumière de  l’examen clinique et, lorsqu’il  existe un  doute   diagnostique, il  ne  faut pas hésiter  à  recourir aux autres examens d’imagerie.

Le scanner cervical est l’examen de  référence pour  la détection des lésions osseuses rachidiennes avec  une  sensibilité proche de 100 %(12). Sa  sensibilité est  supérieure  à  celle  des  clichés  radiographiques(13).  Leur  normalité  ne permet pas d’éliminer avec  certitude certaines lésions instables du  segment mobile rachidien.

Les clichés radiographiques dynamiques et  l’IRM (qui est l’examen de  choix pour l’exploration des parties molles) ont pour objectif de combler ce manque.

Afin de  ne  pas retarder une  éventuelle chirurgie de  décompression, Chez  les patients  présentant des  signes  neurologiques  évocateurs  de   compression médullaire, l’IRM est  indiquée en première intention.

Chez    les   patients  intubés   ou   présentant  des  troubles   de   la  vigilance, l’évaluation clinique est peu  fiable. Il est plus prudent de réaliser une  IRM que le scanner, qui est la seule envisagée devant ces situations.

3-  Prise en charge thérapeutique du rachis traumatique (fig. 6)

L’immobilisation du  rachis  cervical  doit  précéder tout  geste de  mobilisation chez  tout  patient suspecté d’avoir une  lésion rachidienne, chez    les patients polytraumatisés, victimes d’un traumatisme crânien ou présentant des troubles de  la vigilance dans le but d’éviter toute  aggravation d’une  lésion rachidienne instable(15).

L’emploi   d’un   collier   cervical   rigide   et   d’un   matelas   à   dépression   est recommandé par  l’ensemble des sociétés savantes spécialisées, et  certains auteurs conseillent  l’utilisation d’un  dispositif  global  d’immobilisation(8,16)   qui comporte un  plan dur,  un  collier cervical, un  fixateur de  tête  et  des sangles réparties du front au bassin(17).

La prise en charge précoce de ces patients vise à traiter les détresses respiratoires et/ou hémodynamiques associées au traumatisme du rachis cervical. En effet, la compression médullaire résultant d’une lésion instable du rachis   cervical   expose  au   risque   de   détresse  respiratoire   et   de   choc neurogénique.  La pression artérielle moyenne doit être  maintenue  au-dessus de 80 ou 85 mmHg selon les auteurs(8, 18).

Il  faut  savoir  que le pronostic  neurologique  semble  corrélé  au   délai  de décompression(19). Et par conséquent la décompression médullaire doit s’effectuer  précocement, habituellement  dans les  24  premières  heures, voire en urgence(20).

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Pour les lésions rachidiennes instables le traitement est essentiellement chirurgical et la réalisation d’une arthrodèse est indispensable(21).

Pour   les  patients  nécessitants  des hospitalisations  de  longues  durées,  la surveillance du  patient relèvera les différentes phases d’évolutions soit vers l’amélioration ou l’aggravation.

L’évaluation  de  l’état  du  patient  concernera, l’évaluation  neurologique  ainsi que les fonctions vitales (l’état ventilatoire et l’état hémodynamique), les complications de décubitus sont  surveillés de plus près.

Figure 6 : diagramme  de CAT devant un traumatisme du rachis cervical  ( 22)

CONCLUSION

La prise en  charge des patients traumatisés du  rachis est l’exemple d’une prise en charge pluridisciplinaire puisqu’elle nécessite la coordination des différents corps de la santé (urgentistes, des anesthésistes-réanimateurs, des chirurgiens,  rééducateurs fonctionnels, paramédicaux, psychologues….). La  prise  en  charge adéquate, dès  le  ramassage et  le  transport  du  blessé  et  la coordination entre  le personnel  médical  et paramédical  est le garant pour  améliorer le pronostic et le devenir des traumatismes du rachis cervical supérieur.

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Références

1. Netter FH.  Atlas d’Anatomie Humaine. Section I: Tête et Cou (2011)

2.  Cusick J.F., Yoganandan N. Biomechanics of the cervical spine 4: major injuries. Clin Biomech,2002 ; 17(1) : 1-20.

3.  Yoganandan  N., Stemper B.D., Rao  R.D. Patient  mechanisms  of injury  in  whiplashassociated disorders. Seminars in spine surgery, 2013 ; 25(1) : 67-74.

4.  Leucht  P.,  Fischer  K., Muhr G, Mueller  E.J. Epidemiology  of traumatic  spine  fractures.  Injury,2009 ; 40(2) : 166-72.

5. Clayton J.L., Harris M.B., Weintraub S.L. et al. Risk factors for cervical spine injury. Injury, 2012; 43(4) : 431-5.

6. Ravaud  J.F.,  Delcey  M.,  Desert J.F.  The  Tetrafigap  Survey   on  the  long-term  outcome  of tetraplegic spinal cord  injured persons, part  II: Demographic characteristics and  initial cause of injury. Spinal Cord, 2000 ; 38(3) : 164-72.

7.  Stiell  I.G.,  Wells  G.A., Vandemheen  K.L. et  al.  The  Canadian  C-spine  rule  for radiography  in alert and stable trauma patients. JAMA, 2001 ; 286(15)  : 1841-8.

8.  Prise en  charge d’un blessé adulte présentant un traumatisme vertébromédullaire. Conférence d’experts.   Société   française   d’anesthésie   et   de    réanimation.   Texte    court,    2003.    http://www.sfmu.org/fr/formation/consensus.

9.  Fredø H.L., Rizvi S.A., Lied B., Rønning P.,  Helseth E. The  epidemiology of traumatic cervical spine  fractures:  a  prospective  population  study from  Norway.  Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2012 ; 20 : 85.

10. Hadley M.N., Walters  B.C., Aarabi B. et al. Clinical assessment following acute cervical spinal cord injury. Neurosurgery, 2013 ; 72 Suppl 2 : 40-53.

11. Holmes  J.F.,  Akkinepalli  R.  Computed  tomography versus  plain  radiography  to  screen  for cervical spine injury: a meta-analysis. J Trauma, 2005 ; 58(5) : 902-5.

12. Bailitz  J., Starr  F.,  Beecroft  M. et  al.  CT should  replace  three-view  radiographs  as the  initial screening  test in  patients  at  high,  moderate, and  low  risk  for  blunt  cervical  spine  injury:  a prospective comparison. J Trauma, 2009 ; 66(6) : 1605-9.

13.  Dosch J.C. Traumatologie du rachis. Issy-Les-Moulineaux, Elsevier Masson, 2012 : 239 p.

14.  Toscano J. Prevention of neurological deterioration before admission to a spinal cord injury unit. Paraplegia, 1988 ; 26(3) : 143-50.

15. Theodore N.,  Hadley  M.N.,  Aarabi  B.  et  al.  Prehospital  cervical  spinal  immobilization  after trauma. Neurosurgery, 2013 ; 72 Suppl 2 : 22-34.

16. Graesslin  S.,  Hssain  I.,  Barrière  R.,  Mahler  S.,  Trabold  F.,  Rottner  J. Prise  en  charge des traumatismes  du  rachis  en  urgence. Société  Française  de  Médecine  d’Urgence.  Urgences 2008. http://www.sfmu.org/urgences2008/donnees/pdf/087_graesslin

17. Casha S.,  Christie  S.  A systematic  review  of  intensive  cardiopulmonary  management after spinal cord injury. J Neurotrauma, 2011 ; 28(8) : 1479-95.

18.  Fehlings M.G., Vaccaro A., Wilson J.R. et al. Early versus delayed decompression for traumatic cervical  spinal  cord  injury:  results  of  the  Surgical  Timing  in  Acute  Spinal  Cord  Injury  Study (STASCIS). PLoS One,  2012 ; 7(2) : e32037.

19. Fehlings  MG, Perrin  RG.  The  role  and  timing  of early  decompression  for cervical  spinal  cord injury: update with a review of recent clinical evidence. Injury, 2005 ; 36 Suppl 2 : B13-26.

20. Rolland E., Saillant G. Les entorses du rachis cervical. Science & Sports, 1999 ; 14(1) :22 . Rousseau MA, Pascal-Moussellard H, Lazennec  JY, Catonné Y. Évaluation  et orientation thérapeutique  devant  un  traumatisme   du  rachis   cervical.   EMC  Traité   de   Médecine   Akos 2012;0(0):1-7 [Article 2-0608].

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Positives and negatives of Longer Distance Romances

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Les agents de contraste en imagerie médicale

Résumé :

Dr S. Semar Médecin spécialiste en radiologie et imagerie médicale

Les tissus de l’organisme ont une texture complexe. Pour mieux les étudier en imagerie, on a recours aux produits de contraste. Ces agents ont donc d’énormes avantages mais ils présentent aussi des risques que le manipulateur en imagerie médicale doit connaître.

Mots clés : Imagerie , produits de contraste , manipulateur. Continuer la lecture de « Les agents de contraste en imagerie médicale »

Caractéristiques radio-cliniques et biologiques des patients Covid-19 : Expérience de l’EPH de Rouiba

INTRODUCTION

En décembre 2019, une épidémie de pneumonie due au nouveau coronavirus

1Service de Pneumologie, de Phtisiologie et d’Allergologie(SPPA). Hôpital de Rouiba, Université d’Alger 1, Faculté de Médecine d’Alger, Alger, Algérie.
Dr. Rama TOUAHRI, Pr. Abdelbassat KETFI, Service de Pneumologie, de Phtisiologie et d’Allergologie(SPPA). Hôpital de Rouiba, Université d’Alger , Faculté de Médecine d’Alger, Alger, Algérie.

2019, le SARS-CoV-2 ( severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) a éclaté à Wuhan, Hubei, Chine[1]. Ce bétacoronavirus provoque une pathologie respiratoire parfois sévère, nommée Covid-19 par l’organisation mondiale de la santé (OMS). Le 12 mars 2020, l’OMS a déclaré la Covid-19 comme une pandémie[1-2]. Le taux de mortalité spécifique de la Covid-19 est variable[3]. Alors que le taux global est d’environ 2,3%, il atteint 8,0% et 14,8% chez les patients âgés, respectivement, de 70 à 79 ans et ≥ 80 ans[3]. Le diagnostic positif de la Covid-19 repose sur un ensemble d’éléments regroupant la notion de contact avec un cas suspect/confirmé de Covid-19, les résultats des prélèvements virologiques, et la présence de signes cliniques et radiologiques évocateurs[4-5]. Les examens virologiques consistent en un test d’acide nucléique SRAS-CoV-2 (par écouvillonnage naso-pharyngée ou d’autres échantillons des voies respiratoires supérieures) et/ou un test sérologique des immunoglobulines (IgM et IgG) qui a une spécificité > 95% pour la Covid-19[6,7].

Ainsi, l’objectif de la présente étude était de déterminer les caracteristiques radio-cliniques et biologiques et évolutives des patients Covid-19 durant le pic de l’épidémie. Continuer la lecture de « Caractéristiques radio-cliniques et biologiques des patients Covid-19 : Expérience de l’EPH de Rouiba »