Résumé
Notre CHU a introduit la Check-List (CL) au
bloc opératoire (BO) du service de maternité, dans le but de réduire les complications postopératoires et principalement le risque infectieux qui est une complication fréquente
L’objectif:
- Evaluer l’utilisation de la CL au BO chez les patientes césarisées,
- Déterminer la proportion de CL renseignées et leur complétude
- Déterminer l’incidence des ISO.
Matériel et Méthodes :Il s’agit d’une évaluation prospective de toutes les CL renseignées par le personnel du BO pour les césariennes effectuées du 01 février au 30 Mai 2015. Les données sont saisies, et analysées sur le logiciel Epi-Info6
Résultats: Au total, 300 césariennes ont été réalisées, 57% des interventions ont été pratiquées en urgence et 43% en élective. Le nombre de césariennes réalisées avec CL remplies est de 60% ; et le nombre de CL complètement remplies est de est 149 soit un taux de complétude de 83.2%. 90% des CL ont été réalisées pendant les jours ouvrables et 79.9% ont été réalisées la journée versus 20.1% la nuit. La CL a été renseignée pour 64.4% des césariennes réalisées de façon programmée. Les complications post opératoires liées aux infections ont été enregistrées chez 2.2% des césarisées réalisées avec CL renseignées versus 8.5% avec CL non renseignées (p< 0.01).
Conclusion: L’incidence des ISO a bien été réduite grâce à l’introduction de la CL, celle-ci mérité d’être généralisée à l’ensemble des actes chirurgicaux.
Mots clés : check-list, bloc opératoire, maternité, infections du site opératoire, évaluation
Introduction
Notre CHU a introduit la check-list(CL) au bloc opératoire(BO) du service de maternité dont l’efficacité a été démontrée[[i]], dans le but de réduire les complications postopératoires et principalement le risque infectieux qui est une complication fréquente avec un taux d’incidence des infections du site opératoire (ISO) de 16.8% enregistré en 2014[[ii]]
.Objectifs
Evaluer l’utilisation de la CL au bloc opératoire chez les patientes césarisées,
Déterminer la proportion de CL renseignées et leur complétude,
Décrire son rôle dans la prévention des infections du site opératoire.
Matériel et Méthode
Il s’agit d’une évaluation prospective de toutes les check-lists renseignées par le personnel du bloc opératoire au niveau de la maternité du CHU de Béni-Messous d’Alger pour les césariennes effectuées durant la période du 01 février au 30 Mai 2015. Les données sont saisies, et analysées sur le logiciel Epi-Info6.
Résultats
Au total 179 CL ont été renseignées Pour les 300 actes de césariennes pratiquées entre 15 février et 15 mai 2015, soit un taux d’observance de 60%.
La CL était remplie par le coordinateur, dans tous les cas, il s’agit d’un personnel infirmier (technicien anesthésiste, instrumentiste, ou IDE).
Le nombre de césariennes réalisées avec CL remplies était de 179 (60%) et le nombre de CL complètement remplies (100% des items cochés) était de 149 soit un taux de complétude de 83.2%.
La majorité des CL ont été réalisées pendant les jours ouvrables 90% versus 10% le week-end et 79.9% (143/179) ont été réalisées la journée versus 20.1% (36/179) la nuit (pendant la garde). Ceci peut s’expliquer par la présence dans les salles opératoires de coordinateurs motivés qui travaillent à temps plein et qui ont suivi la formation sur la mise en place de la CL.
La CL a été renseignée pour 65.35% (83/127) des césariennes réalisées de façon programmée versus 56.14% (96/171) en urgence (DNS).
L’observance de la CL pour les actes de césariennes était meilleure pendant les jours ouvrables (63.14% des cas versus 40% le week-end (p< 0.01).
Le taux de césariennes avec CL remplie pendant la journée est de 69.7% (143/205), versus 37.9% (36/95) le soir (p<0.001).
L’introduction de la CL a été bien suivie, 67% des césariennes ont été réalisées avec CL remplie pendant les deux premiers mois versus 48% pour les deux derniers mois (p< 0.001).
Tableau n°1 : Comparaison des moyennes (en %) des cases cochées pour chaque
temps clé (Sign in, Time out, Sign out)
| Temps | Moyenne
|
item avec le % le moins renseigné | item avec le % le plus élevé |
| AVANT INDUCTION ANESTHESIQUE
Temps de pause avant anesthésie |
96.5 % | La patiente présente-t-elle un risque de saignement important?
une information écrite, relative à la préparation cutanée a été donnée à la patiente items non renseignés dans 7.8 % |
De l’identité de la patiente
item renseigné dans 98.3 % |
| AVANT INTERVENTION CHIRURGICALE
Temps de pause avant incision |
91.9% |
La désinfection chirurgicale des mains par friction ou lavage chirurgical de l’instrumentiste(s)
item non renseigné dans 54.7 %
|
La désinfection chirurgicale des mains par friction ou lavage chirurgical du chirurgien
item renseigné dans 100 % |
| APRES INTERVENTION
Pause avant sortie de salle d’opération |
93.2 %. | les prescriptions pour les suites opératoires immédiates sont faites de manière conjointe
item non renseigné dans 12.8 % |
Confirmation orale par le personnel auprès de l’équipe
de l’intervention enregistrée item renseigné 97.8% |
A l’analyse des résultats de la partie « compliance », on ne note aucune variabilité entre les trois temps-clé de la CL: avant induction de l’anesthésie, avant incision, et avant que la patiente ne quitte la salle d’opération. Le taux moyen de remplissage de chacune des trois parties est respectivement de 96.5 %, 91.9 % et 93.2 % (DNS).
Toutefois, au sein d’un même temps-clé, l’analyse démontre que certains items ont été plus cochés que d’autres.
Tableau n°2 :Temps avant induction de l’anesthésie (Sign in)
| Temps avant induction de l’anesthésie | Vérifié | % Oui |
| « Le patiente a-t-elle confirmé son identité, le site, l’intervention et son consentement » | 98.3 % | 100% |
| la documentation clinique et para clinique nécessaire est disponible en salle | 97.3% | 91.6% |
| le mode d’installation est connu de l’équipe en salle, cohérent avec le site/intervention et non dangereux pour la patiente | 97.8% | 96.5% |
| une information écrite, relative à la préparation cutanée a été donnée à la patiente avec une épilation appropriée des poils | 92.2 | 57.5% |
| l’équipement / matériel nécessaire pour l’intervention est vérifié et ne présente pas de dysfonctionnements | 95% | 94.4% |
| risque allergique | 97.8% | 18.4% |
| risque inhalation/difficulté intubation | 84.4% | 22.3% |
| risque de saignement important | 93.9% | 37.4% |
Pour les « Procédures initiales », avant l’induction de l’anesthésie, le coordonnateur de la CL, en présence de l’infirmier(ère) et de l’anesthésiste, confirme oralement avec la patiente (quand c’est possible) son identité, le site chirurgical et l’intervention, ainsi que le fait que son consentement est donné, l’information sur la préparation cutanée de l’opéré.
Le coordonnateur confirme que le site est marqué (le cas échéant) et il passe en revue oralement avec l’anesthésiste le risque d’hémorragie, de difficultés respiratoires et d’allergie du patient. Il confirme aussi que la vérification de la sécurité de l’appareillage et des médicaments utilisés pour l’anesthésie a été effectuée. L’idéal serait que le chirurgien soit présent lors de cette procédure, car il se peut qu’il ait une idée plus précise du risque d’hémorragie, d’allergies ou d’autres complications potentielles à redouter et surtout, il peut jouer un rôle indispensable à l’identification du patient.
Sa présence et la confirmation de la « bonne patiente » garantissent que la patiente ne sera pas endormie inutilement (cas anesthésie générale).
Avec une moyenne de 96.26%, les éléments à vérifier lors de ce premier temps-clé ont été très bien suivis. Avec un taux de vérification de 98.3 %, l’item « La patiente a-t-elle confirmé son identité, le site, l’intervention et son consentement » a été le plus souvent vérifié (176 cases cochées pour 179 CL complétées.
La vérification de l’information relative à la préparation cutanée de l’opéré n’a pas été réalisée dans 7.8% des cas, et celle de la présence d’allergie est suivie avec un taux de 97.8 %, par contre, le risque d’intubation reste l’item le moins vérifié au cours de ce temps-clé (vérifié dans 84.4% des cas).
Tableau n°3 :Temps avant l’incision de la peau (Time out)
| Temps de pause avant incision | Vérifié | % Oui |
| Identité patiente confirmée | 98.9% | – |
| Intervention prévue confirmée/ site opératoire confirme | 98.9% | – |
| Documents nécessaires disponibles | 93.3% | 91.6 |
| Une désinfection chirurgicale des mains par friction ou lavage chirurgical a été réalisée par : Le chirurgien
L’aide (chirurgien) L’anesthésiste(s) L’instrumentiste(s) L’IDE |
100% 99.4% 95% 45.3% 86.6% |
100% 99.4% 91.1% 38% 27.4% |
| L’antibioprophylaxiedans les délais | 95.5% | 95% |
| La préparation cutanée en 4 temps : La détersion
Le rinçage Le séchage L’antisepsie Le nombre de badigeons de solution antiseptique :Un Deux Trois |
98.3%
97.2% 97.2% 100% – – – |
75.42%
66.5% 77.1% 100% 7.2% 88.8% 5% |
L’équipe (l’infirmier, l’anesthésiste et le chirurgien) fait une pause immédiatement avant l’incision afin de confirmer à haute voix que c’est la bonne opération sur la bonne patiente et au bon endroit qui va se dérouler. Avec une moyenne de 91.9%, les éléments à vérifier lors de ce second temps-clé sont les moins suivis.
Nous avons enregistré un taux de remplissage relativement plus élevé pour les items « l’équipe confirme le nom du patient, l’intervention et le site de l’incision » dans 98.3%, la désinfection chirurgicale des mains par le personnel médical avec une moyenne de 98%, par contre cette étape est moins vérifié pour le personnel para médical avec une moyenne de 66%.
Le taux d’administration de l’antibioprophylaxie est bien indiqué (95.5%), ainsi que les 4 phases de la préparation cutanée de l’opéré et le nombre de badigeonnage. Il s’agit des éléments qui sont susceptibles de renforcer la communication et le travail en équipe au sein du bloc opératoire.
Tableau n°4 : Temps avant que la patiente ne quitte la salle d’opération (Sign out)
| Pause avant sortie de salle d’opération | Vérifié % | % Oui |
| Confirmation orale par le personnel auprès de l’équipe :
– de l’intervention enregistrée – du compte final correct des compresses, aiguilles, instruments – l’étiquetage des prélèvements /pièces opératoires -du signalement de dysfonctionnements matériels et des évènements indésirables |
97.8% 95.5%
95% 82.2% |
97.8% 95.5%
13.4% 2.23% |
| Les prescriptions pour les suites opératoires immédiates sont faites de manière conjointe | 87.2% | 87.2% |
Avec une moyenne de 93.2 %, les éléments à vérifier lors de cette troisième et dernière partie ont été relativement bien suivis.
Nous avons enregistré un taux de remplissage de 95.5% pour le compte final des compresses, aiguilles et instruments.
Un taux de remplissage de 82.2% pour lesignalement de dysfonctionnements du matériels et des évènements indésirables.
Les prescriptions pour les suites opératoires immédiates sont faites de manière conjointedans 87.2% des cas.
Les évènements indésirables
Pendant l’acte opératoire
Le risque de survenue d’évènements indésirables a été rappelé sur la CL quand celle-ci est remplie dans :
-18.4% pour l’allergie
– 22.3% pour l’inhalation/difficulté intubation,
– 37.4% des cas pour le saignement important (4 cas d’hémorragie importants sont survenus).
Pendant le suivi
Figure n°1: Complications post opératoires liées aux infections
En combinant les résultats de l’évaluation de la CL à ceux de la surveillance des ISO, nous avons enregistré des complications post opératoires liéesà l’ISO chez 2.2% des parturientes césarisées réalisées avec contrôle de la CL versus 8.3% des parturientes césarisées sans CL (p< 0.01).
Discussion
Malgré la simplicité de la CL et son efficacité incontestable fondée sur des données probantes[[iii], [iv], [v], [vi], [vii], [viii]], la proportion des CL renseignées n’a pas dépassé les 2/3 (60.4%), 31.6% des CL ont été remplies pour les actes de césariennes réalisés le soir versus 68.3% la journée, (p< 0.001 ) et 40% des CL ont été renseignées pour les actes réalisés le week-end versus 63.14% les jours ouvrables (p< 0.008) ceci peut s’expliquer par la charge de travail importante et l’effectif réduit pendant les week-end et la nuit, mais en ce qui concerne le contexte urgent ou non de l’acte chirurgical, aucune différence n’a été observée, car 56.14% (96/171) des CL ont été renseignées pour les actes réalisés en urgence et 65.35% (83/127) pour les interventions programmées, ceci est lié à la présence (urgence, froid) de coordinateurs motivés qui travaillent à temps plein dans les deux blocs opératoires qui ont suivi la formation sur la mise en place de la CL.
Dans une étude réalisée par Fourcade et al.[ix]dans les centres français, ils avaient un taux de réalisation de la CL de 95,5% et de 95,8%, mais les taux de complétudes étaient de 64% et 68%.
Paugam-Burtz et al.[[x]]retrouvent un taux d’utilisation de la CL de 88, 89 et 76 %sur une évaluation de trois périodes de 15 jours, le taux de renseignement était de 90 % pour les items préinduction et préincision et de 75 % pour les items postopératoires.
L’étude de BECRET et al.[[xi]]réalisée à l’hôpital médicochirurgical Bouffard (HMCB), en République de Djibouti trouve un taux de réalisation de 49% mais de très mauvais résultats en termes de qualité de remplissage (24%), malgré son statut obligatoire.
Dans notre étude, même si le taux d’observance n’a pas dépassé les 2/3, mais en terme de qualité de remplissage le taux de complétude était de 83.2%, ceci peut s’expliquer par la présence de coordinateurs à temps plein dans les deux blocs opératoires (salle d’urgence et froid) ayant suivi la formation sur la mise en place de la CL, motivés et impliqués dans la gestion de risque opératoire.
La CL a été bien suivi dès son implantation pendant le mois de février et mars, mais non soutenus par les responsables, un relâchement a été observé en mois d’avril et mai (67% versus 48%, p< 0.001).
Ce relâchement est peut-être dû aussi à son statut facultatif dans nos blocs opératoires. La CL n’est pas imposée dans notre pays malgré les recommandations de l’OMS[[xii], [xiii]]et il n’y a pas de réglementation Algérienne relative à l’hygiène hospitalière, mais, une circulaire concernant l’application des « directives nationales formulées en décembre 2015 a été adoptée depuis février 2016.
Aucun dysfonctionnement majeur n’a été signalé, aucune intervention n’a été annulée, par contre les patientes césarisées sans l’application de la CL avaient 3.7 fois plus de risque de développer une ISO par rapport aux patientes opérées après vérification de la liste de contrôle (IC à 95% [1.20- 11.5]).
Conclusion
La sécurité des patientes au bloc opératoire est un élément primordial, les équipes sur le terrain, doivent continuer à utiliser la CL lors de chaque intervention chirurgicale. Certes l’introduction de la CL a été bien suivie pour les actes de césariennes, toutefois on note un relâchement dans le temps; l’accent doit être mis sur son usage systématique pour le reste des actes chirurgicaux et pour les autres services de chirurgie.
Bibliographie
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