L’utilisation de la check-list : Sécurité du patient au bloc opératoire : Au service de maternité du CHU de Béni-Messous en 2015 Alger – Algérie

1Service d’Epidémiologie et de Médecine Préventive, CHU Béni-Messous, Alger, (Algérie)   2Service de Gynécologie Obstétrique, CHU Béni-Messous, Alger, (Algérie).
Ghania BRAHIMI1, Sarah AIT SEDDIK1, Hadjer OULD BABA ALI1 , Sabrina AMRIT, Youcef TAYBI2, Rosa BELKAID1.

Résumé

Mots clés : check-list, bloc opératoire, maternité, infections du site opératoire, évaluation

Introduction

Notre CHU a introduit la Check-List (CL)  au le bloc opératoire (BO) du service de maternité,  dans le but de réduire les complications postopératoires et principalement le risque  infectieux qui est une  complication fréquente

L’objectif:

Evaluer  l’utilisation  de la CL au BO chez les patientes césarisées,

Déterminer la proportion de CL renseignées  et  leur complétude

Déterminer l’incidence des  ISO.

Matériel et Méthodes

Il  s’agit d’une évaluation   prospective  de toutes les CL renseignées par le personnel du BO pour  les césariennes effectuées du 01 février au 30 Mai 2015. Les  données sont  saisies, et analysées sur  le logiciel  Epi-Info6

Résultats

Au total,  300 césariennes ont  été réalisées,  57%  des interventions ont été pratiquées en urgence et 43% en élective.

Le  nombre de césariennes  réalisées avec CL remplies est de 60% ;  et le  nombre de CL complètement remplies est de est  149 soit un taux de complétude de  83.2%.

90%  des CL ont été réalisées pendant les  jours ouvrables  et 79.9%  ont été réalisées la journée versus 20.1% la nuit. La  CL  a été renseignée pour 64.4%  des césariennes réalisées de façon programmée. Les complications post opératoires liées aux infections ont été  enregistrées chez 2.2% des césarisées réalisées avec CL renseignées versus  8.5%  avec CL non renseignées (p< 0.01).

Conclusion

L’incidence des ISO a bien été réduite grâce à l’introduction de la CL, celle-ci mérité d’être généralisée à l’ensemble des actes chirurgicaux.

Introduction

Notre CHU a introduit la check-list(CL) au bloc opératoire(BO) du service de maternité dont  l’efficacité a été démontrée[[i]],  dans le but de réduire les complications postopératoires et principalement le risque  infectieux qui est une  complication fréquente avec un taux d’incidence des infections du site opératoire (ISO) de 16.8% enregistré en  2014[[ii]]

.Objectifs

Evaluer  l’utilisation  de la CL au bloc opératoire chez les patientes   césarisées,

Déterminer la proportion de CL renseignées  et  leur   complétude,

Décrire son rôle dans la prévention des infections du site opératoire.

Matériel et Méthode

Il  s’agit d’une évaluation   prospective  de toutes les check-lists renseignées par le personnel du bloc opératoire au niveau de la maternité du CHU  de Béni-Messous d’Alger  pour  les césariennes effectuées durant la période du 01 février au 30 Mai 2015. Les  données sont  saisies, et analysées sur  le logiciel  Epi-Info6.

Résultats

Au total 179 CL ont été renseignées Pour les 300 actes de césariennespratiquées entre 15 février et 15 mai 2015, soit un taux d’observance de 60%.

La CL était remplie par le coordinateur,  dans tous les cas, il s’agit d’un personnel infirmier (technicien anesthésiste, instrumentiste, ou IDE).

Le  nombre de césariennes  réalisées avec CL remplies était de 179 (60%) et le  nombre de CL complètement remplies (100% des items cochés)  était de  149 soit un taux de complétude de  83.2%.

La majorité  des CL ont été réalisées pendant les  jours ouvrables 90% versus 10% le week-end  et 79.9% (143/179) ont été réalisées la journée versus 20.1% (36/179) la nuit (pendant la garde). Ceci peut s’expliquer par la présence dans les salles opératoires de coordinateurs motivés qui travaillent à temps plein et qui ont suivi la formation sur  la mise en place de la CL.

La  CL  a été renseignée  pour 65.35% (83/127) des césariennes réalisées de façon programmée versus  56.14% (96/171) en urgence (DNS).

 

L’observance de la CL pour les actes de césariennes était meilleure pendant les jours ouvrables   (63.14% des cas versus 40% le week-end (p< 0.01).

 

Le  taux de césariennes avec CL  remplie pendant la journée  est de 69.7% (143/205), versus 37.9% (36/95) le soir (p<0.001).

L’introduction de la CL a été bien suivie, 67% des césariennes ont été réalisées avec CL remplie pendant les deux premiers mois versus 48% pour les deux derniers mois (p< 0.001).

Tableau n°1 : Comparaison des moyennes (en %) des cases cochées pour chaque

temps clé (Sign in, Time out, Sign out)

 

Temps Moyenne

 

item avec le % le moins renseigné item avec le % le plus élevé
AVANT INDUCTION ANESTHESIQUE

Temps de pause avant anesthésie

96.5 %  La patiente présente-t-elle un risque de saignement important?

une information écrite, relative à la  préparation cutanée a été donnée à la  patiente

items non renseignés dans 7.8 %

De l’identité de la patiente

item  renseigné dans 98.3 %

AVANT INTERVENTION CHIRURGICALE

Temps de pause avant incision

 

 

91.9%

La désinfection chirurgicale des mains par friction ou lavage chirurgical de l’instrumentiste(s)

item non renseigné dans 54.7 %

 

La désinfection chirurgicale des mains par friction ou lavage chirurgical du chirurgien

item  renseigné dans 100 %

APRES INTERVENTION

Pause avant sortie de salle d’opération

93.2 %. les prescriptions pour les suites opératoires immédiates sont faites de manière conjointe

item non renseigné dans 12.8 %

Confirmation orale par le personnel auprès de l’équipe

de l’intervention enregistrée

item  renseigné 97.8%

A l’analyse des résultats de la partie « compliance », on ne note aucune  variabilité entre les trois temps-clé de la CL: avant induction de l’anesthésie, avant incision, et avant que la patiente ne quitte la salle d’opération. Le taux moyen de remplissage de chacune des trois parties est respectivement  de 96.5 %, 91.9 % et 93.2 % (DNS).

Toutefois, au sein d’un même temps-clé, l’analyse démontre que certains items ont été plus cochés que d’autres.

 

Tableau n°2 :Temps avant induction de l’anesthésie (Sign in)

 

Temps avant induction de l’anesthésie Vérifié % Oui
« Le patiente a-t-elle confirmé son identité, le site, l’intervention et son consentement » 98.3 % 100%
la documentation clinique et para  clinique nécessaire est disponible   en salle 97.3% 91.6%
le mode d’installation est connu de l’équipe  en salle, cohérent avec le site/intervention et non dangereux  pour la patiente 97.8% 96.5%
une information écrite, relative à la  préparation cutanée a été donnée à la  patiente  avec une épilation appropriée des poils 92.2 57.5%
l’équipement / matériel nécessaire pour  l’intervention est vérifié et ne présente pas de dysfonctionnements 95% 94.4%
risque allergique 97.8% 18.4%
risque inhalation/difficulté  intubation 84.4% 22.3%
risque de saignement important 93.9% 37.4%

 

Pour les « Procédures initiales », avant l’induction de l’anesthésie, le coordonnateur de la CL, en présence de l’infirmier(ère) et de l’anesthésiste, confirme oralement avec la patiente (quand c’est possible) son identité, le site chirurgical et l’intervention, ainsi que le fait que son consentement est donné, l’information sur la préparation cutanée de l’opéré.

Le coordonnateur confirme que le site est marqué (le cas échéant) et il passe en revue oralement avec l’anesthésiste le risque d’hémorragie, de difficultés respiratoires et d’allergie du patient. Il confirme aussi que la vérification de la sécurité de l’appareillage et des médicaments utilisés pour l’anesthésie a été effectuée. L’idéal serait que le chirurgien soit présent lors de cette procédure, car il se peut qu’il ait une idée plus précise du risque d’hémorragie, d’allergies ou d’autres complications potentielles à redouter et surtout, il peut jouer un rôle indispensable à l’identification du patient.

Sa présence et la confirmation de la « bonne  patiente » garantissent que la patiente ne sera pas endormie inutilement  (cas anesthésie générale).

Avec une moyenne de 96.26%, les éléments à vérifier lors de ce premier temps-clé ont été très bien suivis. Avec un taux de vérification de 98.3 %, l’item « La patiente a-t-elle confirmé son identité, le site, l’intervention et son consentement » a été le plus souvent vérifié (176 cases cochées pour 179 CL complétées.

La vérification de l’information  relative à la  préparation cutanée de l’opéré n’a pas été réalisée dans 7.8% des cas, et celle  de la présence d’allergie est suivie avec un taux de 97.8 %, par contre, le risque d’intubation reste l’item le moins vérifié au cours de ce temps-clé (vérifié dans 84.4% des cas).

 

Tableau n°3 :Temps avant l’incision de la peau (Time out)

 

Temps de pause avant incision Vérifié % Oui
Identité patiente confirmée 98.9%
Intervention prévue confirmée/ site opératoire confirme 98.9%
Documents nécessaires disponibles 93.3% 91.6
Une désinfection chirurgicale des mains par friction ou lavage chirurgical a été  réalisée par : Le chirurgien

L’aide (chirurgien)

L’anesthésiste(s)

L’instrumentiste(s)

L’IDE

 

100%

99.4%

95%

45.3%

86.6%

 

100%

99.4%

91.1%

38%

27.4%

L’antibioprophylaxiedans les délais 95.5% 95%
La préparation cutanée en 4 temps :     La détersion

Le rinçage

Le séchage

L’antisepsie

Le nombre de badigeons de solution antiseptique :Un

Deux

Trois

98.3%

97.2%

97.2%

100%

75.42%

66.5%

77.1%

100%

7.2%

88.8%

5%

 

L’équipe (l’infirmier, l’anesthésiste et le chirurgien) fait une pause immédiatement avant l’incision afin de confirmer à haute voix que c’est la bonne opération sur la bonne patiente et au bon endroit qui va se dérouler. Avec une moyenne de 91.9%, les éléments à vérifier lors de ce second temps-clé sont les moins suivis.

Nous avons enregistré  un taux de remplissage relativement plus élevé pour les items « l’équipe confirme le nom du patient, l’intervention et le site de l’incision » dans 98.3%, la désinfection chirurgicale des mains par le personnel médical avec une moyenne de 98%, par contre cette étape est moins vérifié pour le personnel para médical avec une moyenne de 66%.

Le taux d’administration de l’antibioprophylaxie est  bien indiqué (95.5%), ainsi que les 4 phases de la préparation cutanée de l’opéré et le nombre de badigeonnage. Il s’agit des éléments qui sont susceptibles de renforcer la communication et le travail en équipe au sein du bloc opératoire.

 Tableau n°4 : Temps avant que la patiente ne quitte la salle d’opération (Sign out)

 

Pause avant sortie de salle d’opération Vérifié % % Oui
Confirmation orale par le personnel auprès de l’équipe :

– de l’intervention enregistrée

– du compte final correct  des  compresses,  aiguilles,

instruments

– l’étiquetage des   prélèvements /pièces opératoires

-du signalement de  dysfonctionnements matériels   et des évènements indésirables

 

97.8%

95.5%

 

95%

82.2%

 

97.8%

95.5%

 

13.4%

2.23%

Les prescriptions pour les suites opératoires immédiates sont faites de manière conjointe 87.2% 87.2%

Avec une moyenne de 93.2 %, les éléments à vérifier lors de cette troisième et dernière partie ont été relativement bien suivis.

Nous avons enregistré  un taux de remplissage de 95.5% pour le compte final des  compresses, aiguilles et instruments.

Un taux de remplissage de 82.2% pour lesignalement de  dysfonctionnements du matériels   et des évènements indésirables.

Les prescriptions pour les suites opératoires immédiates sont faites de manière conjointedans 87.2% des cas.

 Les  évènements indésirables

 Pendant l’acte opératoire

            Le risque de  survenue d’évènements indésirables a été  rappelé sur la CL quand celle-ci est remplie dans :

-18.4% pour l’allergie

– 22.3% pour l’inhalation/difficulté  intubation,

– 37.4% des cas pour le saignement important  (4 cas d’hémorragie importants sont survenus).

 Pendant le suivi

 Figure n°1Complications post opératoires liées aux infections

En combinant les résultats de l’évaluation de la CL à ceux de  la surveillance des ISO, nous avons enregistré des complications post opératoires liéesà l’ISO  chez 2.2% des parturientes césarisées réalisées avec contrôle de la  CL versus  8.3%  des parturientes césarisées sans CL  (p< 0.01).

Discussion

Malgré la simplicité de la CL et son efficacité incontestable fondée sur des données probantes[[iii], [iv], [v], [vi], [vii], [viii]], la proportion des CL renseignées n’a pas dépassé les 2/3 (60.4%), 31.6%  des CL ont été  remplies pour les actes de césariennes  réalisés le soir versus 68.3% la journée, (p< 0.001 ) et 40%  des CL ont été renseignées pour les actes  réalisés le week-end versus 63.14% les jours ouvrables (p< 0.008)  ceci  peut  s’expliquer  par  la charge de travail importante et l’effectif  réduit pendant les week-end et la nuit, mais en ce qui concerne le contexte  urgent  ou non de  l’acte  chirurgical, aucune différence n’a été observée, car 56.14% (96/171) des CL ont été renseignées pour les actes réalisés en urgence et 65.35% (83/127) pour les interventions programmées, ceci est lié à la présence (urgence, froid)  de coordinateurs motivés qui travaillent à temps plein dans les deux blocs opératoires qui ont suivi la formation sur  la mise en place de la CL.

Dans une étude réalisée par  Fourcade et al.[ix]dans  les centres français, ils avaient un taux de réalisation de la CL de 95,5% et de 95,8%, mais les taux de complétudes étaient de 64% et 68%.

Paugam-Burtz  et al.[[x]]retrouvent un taux d’utilisation de la CL  de 88, 89 et 76 %sur une évaluation de trois périodes de 15 jours, le taux de renseignement était de 90 % pour les items préinduction et préincision et de 75 % pour les items postopératoires.

L’étude de BECRET et al.[[xi]]réalisée à l’hôpital médicochirurgical Bouffard  (HMCB), en République de Djibouti trouve un taux de réalisation de 49%  mais de très mauvais résultats en termes de qualité de remplissage (24%), malgré son statut obligatoire.

Dans notre étude, même si le taux d’observance n’a pas dépassé les 2/3,  mais en terme de qualité de remplissage le taux de complétude était de  83.2%, ceci peut s’expliquer par  la présence de coordinateurs à temps plein dans les deux blocs opératoires (salle d’urgence et froid)   ayant suivi la formation sur  la mise en place de la CL, motivés et impliqués dans la gestion de risque opératoire.

La CL a été bien suivi dès son implantation pendant le mois de février et mars, mais non soutenus par les responsables, un relâchement a été observé en mois d’avril et mai (67%  versus 48%, p< 0.001).

Ce relâchement est peut-être dû aussi à son statut facultatif dans nos blocs opératoires. La CL n’est pas imposée dans notre pays malgré les recommandations de l’OMS[[xii], [xiii]]et il n’y a pas de réglementation Algérienne relative à l’hygiène hospitalière, mais, une circulaire concernant l’application des « directives nationales formulées en décembre 2015 a été adoptée depuis  février 2016.

Aucun dysfonctionnement majeur n’a été signalé, aucune intervention n’a été annulée, par contre les patientes césarisées sans l’application de la  CL avaient 3.7 fois plus de risque de développer une ISO par rapport aux patientes opérées après vérification de  la liste de contrôle (IC à 95% [1.20- 11.5]).

Conclusion

La sécurité des patientes au bloc opératoire est un élément primordial, les  équipes sur le terrain, doivent continuer à utiliser la CL lors de chaque intervention chirurgicale. Certes l’introduction de la CL a été bien suivie pour les actes de césariennes,  toutefois on note un relâchement dans le temps;  l’accent doit être mis sur son usage systématique pour le reste des actes chirurgicaux et pour les autres services de chirurgie.

Bibliographie

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[1] Fourcade A, Minvielle E, Blache J-L, Bourgain J-L. Evaluation et applicabilité de la check-list HAS au quotidien : expérience des centres de lutte contre le cancer. Ann Fr Anesth Reanim 2011 ; 30 : 495-500.

[1] Paugam-Burtz C, GUERRERO O. check-list sécurité au bloc opératoire : le bilan après un an de déploiement à l’hôpital Beaujon Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation. Volume 30, n° 6 pages 475-478 (juin 2011).

[1] Becret A, Clapson P, Andro C, Chapelier X, Gauthier J, Kaiser E. Etude de la faisabilité et de la pertinence de la check-list au bloc opératoire pour un pays en développement : exemple d’un hôpital français a` Djibouti. Med Sante Trop 2013 ; 23 : 417-420. doi : 10.1684/mst.2013.0257

[1] Deuxième  défi mondial pour la sécurité des patients – une chirurgie plus sure pour épargner des vies alliance mondiale pour la sécurité des patients  http://www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/en/index.html  (consulté le 07/02/2014)

[1]WHO Guidelines for Safe Surgery 2009: Safe Surgery Saves Lives [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2009 [cité 21 juill 2014]. Disponible sur: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK143243/(Consulté le 28/06/2016).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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