{"id":902,"date":"2022-04-16T20:39:26","date_gmt":"2022-04-16T19:39:26","guid":{"rendered":"http:\/\/www.inpfp.dz\/revue\/?p=902"},"modified":"2022-04-18T09:43:30","modified_gmt":"2022-04-18T08:43:30","slug":"contribution-de-la-biopsie-hepatique-par-voie-transparietale-a-la-prise-en-charge-du-patient-en-medecine-interne","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.inpfp.dz\/revue\/2022\/04\/16\/contribution-de-la-biopsie-hepatique-par-voie-transparietale-a-la-prise-en-charge-du-patient-en-medecine-interne\/","title":{"rendered":""},"content":{"rendered":"\n
\"\"<\/figure>\n\n\n

Mots cl\u00e9s :<\/span><\/span><\/p>\n

PBH transpari\u00e9tale, h\u00e9patopathies <\/b>chroniques, h\u00e9mostase, indications PBH, fibrose h\u00e9patique<\/span><\/p>\n

R\u00e9sum\u00e9 :<\/span><\/span><\/strong><\/p>\n

La\u00a0 \u00a0ponction\u00a0\u00a0 biopsie\u00a0 \u00a0h\u00e9patique\u00a0 \u00a0(PBH)\u00a0 \u00a0est \u00a0indiqu\u00e9e,\u00a0 \u00a0pour\u00a0 \u00a0l\u2019\u00e9tablissement\u00a0\u00a0 d’un diagnostic,\u00a0 \u00a0d’un\u00a0 \u00a0pronostic<\/p>\n

et\u00a0 \u00a0d’un\u00a0 \u00a0traitement\u00a0 \u00a0des \u00a0h\u00e9patopathies\u00a0 \u00a0chroniques.\u00a0 \u00a0Le\u00a0d\u00e9veloppement des moyens non invasifs a r\u00e9duit consid\u00e9rablement ses indications.<\/p>\n

Il \u00a0s\u2019agit \u00a0d\u2019une \u00a0\u00e9tude monocentrique, \u00a0prospective \u00a0descriptive \u00a0et analytique \u00a0qui\u00a0 a\u00a0concern\u00e9 100 patients adultes consentants, des deux \u00a0sexes candidats \u00e0 une \u00a0PBH \u00e0\u00a0vis\u00e9e\u00a0 \u00a0diagnostique\u00a0 \u00a0d\u2019une\u00a0affection\u00a0 \u00a0quelconque\u00a0 \u00a0non\u00a0 \u00a0diagnostiqu\u00e9e\u00a0 \u00a0par\u00a0 \u00a0d\u2019autres\u00a0\u00a0moyens non \u00a0invasifs \u00a0non \u00a0contributifs. L\u2019objectif \u00a0principal \u00a0\u00e9tait \u00a0\u00abla \u00a0contribution\u00a0 \u00a0de \u00a0la\u00a0PBH transpari\u00e9tale dans la prise en charge du patient en M\u00e9decine\u00a0interne\u00bb.<\/p>\n

L\u2019indication \u00a0de \u00a0la \u00a0PBH a \u00a0\u00e9t\u00e9 \u00a0pos\u00e9e devant une \u00a0EFH \u00a0perturb\u00e9e dans 69% \u00a0des cas, une \u00a0imagerie h\u00e9patique pathologique dans 84%, \u00a0et\u00a0 dans plus de \u00a0la moiti\u00e9 des cas (55%) une \u00a0EFH perturb\u00e9e avec \u00a0un foie pathologique \u00e0 l\u2019imagerie.<\/p>\n

Nous r\u00e9pondons pleinement aux recommandations en mati\u00e8re de taille du pr\u00e9l\u00e8vement et du nombre d\u2019espaces portes. Tous les pr\u00e9l\u00e8vements biopsiques sont jug\u00e9s interpr\u00e9tables. L\u2019absence de \u00a0complication majeure dans notre \u00a0s\u00e9rie s\u2019explique par l\u2019absence de troubles s\u00e9v\u00e8res de la coagulation,et\u00a0par le rep\u00e9rage\u00a0\u00e9chographique syst\u00e9matique. Le diagnostic suspect\u00e9 cliniquement est confirm\u00e9 dans\u00a071 \u00a0% des cas par \u00a0la \u00a0PBH, \u00a0et \u00a0modifi\u00e9 \u00a0par \u00a0l\u2019\u00e9tude \u00a0anatomo-pathologique \u00a0dans 29% des cas. Une comorbidit\u00e9 est associ\u00e9e \u00e0 l\u2019h\u00e9patopathie dans 26% des cas dont 15%. Des relations \u00a0sont\u00a0 clairement \u00a0\u00e9tablies \u00a0entre\u00a0 \u00a0la \u00a0douleur, \u00a0l\u2019histologie \u00a0h\u00e9patique, \u00a0le\u00a0stade \u00a0histologique et la\u00a0qualit\u00e9\u00a0 \u00a0de\u00a0 \u00a0la\u00a0 \u00a0BBH. \u00a0La \u00a0PBH \u00a0est \u00a0plus\u00a0performante en\u00a0comparaison \u00a0\u00e0 \u00a0d\u2019autres \u00a0sites \u00a0de \u00a0ponction \u00a0biopsique \u00a0(p=0.000005). La PBH \u00a0occupe une \u00a0place encore importante dans le diagnostic en M\u00e9decine Interne.<\/p>\n

Article :<\/strong><\/p>\n

La place \u00a0de \u00a0la \u00a0PBH dans la \u00a0prise \u00a0en \u00a0charge d\u2019un \u00a0patient \u00a0atteint \u00a0d\u2019une \u00a0h\u00e9patopathie chronique \u00a0a beaucoup \u00e9volu\u00e9 \u00a0ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Dans les h\u00e9patites \u00a0chroniques<\/p>\n\n\n

1<\/strong><\/p>\n\n\n

virales,  la  PBH  a  vu  son  r\u00f4le  se restreindre  dans  la  mesure  o\u00f9  le  diagnostic biologique d\u2019infection virale est devenu tr\u00e8s performant et  o\u00f9  les tests non  invasifs d\u2019\u00e9valuation de  la fibrose permettent de  disposer de  m\u00e9thodes alternatives pour  la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique et la surveillance [1,2].<\/p>\n

<\/p>\n

La PBH  reste cependant utile pour  d\u00e9pister des comorbidit\u00e9s et  d\u00e9tecter certaines complications [12].<\/p>\n

Dans de  nombreuses autres indications au  contraire, l\u2019\u00e9tude anatomopathologique d\u2019un  fragment  de   parenchyme  h\u00e9patique  obtenu par ponction-biopsie  h\u00e9patique (PBH) demeure un moyen  d\u2019exploration pr\u00e9cieux et d\u00e9terminant des maladies du foie ou de maladies g\u00e9n\u00e9rales retentissant sur le foie [7, 8,10].<\/p>\n

Des tests non  invasifs ont \u00e9t\u00e9  valid\u00e9s r\u00e9duisant de  plus en  plus les indications de  la PBH  [4]. D\u2019\u00e9normes  progr\u00e8s ont  \u00e9t\u00e9  r\u00e9alis\u00e9s  dans l\u2019exploration  du  foie  dans les domaines biologiques, de la s\u00e9rologie et de l\u2019immunologie mais aussi du fait du d\u00e9veloppement intensif au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie de l\u2019\u00e9valuation non invasive de   la  fibrose  par   des  tests  sanguins  (FibroTest\u00ae,  FibroM\u00e8tre\u2026)  et\/ou par des m\u00e9thodes physiques telles que  l\u2019\u00e9lastom\u00e9trie impulsionnelle (Fibroscan) [4] Dans un avenir  proche,  il  est possible  que   les  progr\u00e8s  th\u00e9rapeutiques  (en  particulier  les m\u00e9dicaments  antiviraux)  et   la  performance  de   nouveaux  marqueurs  d\u2019atteinte h\u00e9patique limitent encore davantage les indications de  la biopsie \u00e0  des cadres de pathologie   bien pr\u00e9cis,\u00e0 condition bien entendu           que ces  examens    soient accessibles.  Malgr\u00e9  les  progr\u00e8s  r\u00e9alis\u00e9s  et  le  d\u00e9veloppement  des  moyens non invasifs, une  preuve histopathologique est encore souvent n\u00e9cessaire pour \u00e9tablir un diagnostic  et  entreprendre un traitement  notamment  en  canc\u00e9rologie  [5].  Environ 16 000  PBH par voie transpari\u00e9tale \u00e9taient r\u00e9alis\u00e9es chaque ann\u00e9e en  France, mais le d\u00e9veloppement ces  derni\u00e8res ann\u00e9es des techniques non invasives pour l\u2019\u00e9valuation  de   l\u2019atteinte h\u00e9patique,a r\u00e9duit de mani\u00e8re  tr\u00e8s  significative  les indications de la PBH [2, 3,6].<\/p>\n

La PBH reste cependant un examen invasif,pouvant \u00eatre \u00e0 l\u2019origine de complications. Il est actuellement d\u00e9montr\u00e9 que  l\u2019\u00e9choguidage diminue le risque de complication grave  [11]. Une enqu\u00eate fran\u00e7aise r\u00e9cente a  montr\u00e9  que  53  % des PBH transpari\u00e9tales  r\u00e9alis\u00e9es  pour  une  h\u00e9patopathie  diffuse \u00e9taient effectu\u00e9es avec   un rep\u00e9rage ou guidage \u00e9chographique.<\/p>\n

Peu d\u2019\u00e9tudes nationales ou internationales dans le but d\u2019appr\u00e9cier l\u2019apport diagnostic de la PBH  transcutan\u00e9e dans les services de  m\u00e9decine interne ont  \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es [10].<\/p>\n

Il  n\u2019est  pas retrouv\u00e9 d\u2019\u00e9tudes  nationales  alg\u00e9riennes  sur  la  pratique  de  la  PBH transpari\u00e9tale en dehors des h\u00e9patites virales et des h\u00e9patopathies chroniques chez l\u2019enfant [9].<\/p>\n

En  Alg\u00e9rie  les  r\u00e9sultats  de  l\u2019\u00e9tude  r\u00e9trospective  unicentrique  r\u00e9alis\u00e9e  par  le  service de  M\u00e9decine Interne de  l\u2019h\u00f4pital de  Kouba  (Alger)  portant  sur une  s\u00e9rie de  72 PBH collig\u00e9s sur une  p\u00e9riode de  dix ann\u00e9es soit de  2002  \u00e0  2012  est la premi\u00e8re \u00e9tude publi\u00e9e \u00e9manant d\u2019un service de M\u00e9decine interne.Depuis tr\u00e8s peu de communications portant  sur le th\u00e8me a vu le jour.<\/p>\n

Cette  \u00e9tude prospective monocentrique descriptive et  analytique qui s\u2019est d\u00e9roul\u00e9e dans le service de  M\u00e9decine Interne de  l\u2019EPH Rou\u00efba a concern\u00e9 100  patients, des deux   sexes, chez   qui  l\u2019indication  d\u2019une  PBH  a  \u00e9t\u00e9 pos\u00e9e  devant une anomalie<\/p>\n

<\/p>\n\n\n

2<\/strong><\/p>\n\n\n

morphologique  h\u00e9patique  diffuse  \u00e0   l\u2019imagerie,  et\/ou   une   perturbation  du   bilan h\u00e9patique.   L\u2019objectif   principal   de   l\u2019\u00e9tude   \u00e9tait   \u00abla   contribution                        de     la   PBH transpari\u00e9tale  dans la  prise  en  charge du  patient    en  m\u00e9decine     interne\u00bb.  Ont  \u00e9t\u00e9 inclus dans l\u2019\u00e9tude tous les patients adultes consentants des deux  sexes candidats \u00e0 une  PBH  \u00e0  vis\u00e9e diagnostique d\u2019une affection quelconque non  diagnostiqu\u00e9e par d\u2019autres moyens non invasifs non contributifs, ne pr\u00e9sentant pas de contre-indication \u00e0 la PBH.<\/p>\n

La moyenne d\u2019\u00e2ge de notre population \u00e0 pr\u00e9dominance f\u00e9minine (sexe ratio 0,53) est de  45,8  ans (extr\u00eames 16 ; 75 ans) avec  une  diff\u00e9rence  significative  entre  les deux sexes (p=0,02)  (F : 48ans  \u00b1 12,01  ans; H :.41,74ans \u00b1 14,57ans). A partir  de  l\u2019\u00e2ge de  40ans, notre   population est constitu\u00e9e approximativement de  2\/3 de  patients de sexe f\u00e9minin; le risque de  maladie h\u00e9patique semble plus fr\u00e9quent chez  la femme surtout apr\u00e8s 40ans et  soul\u00e8ve le r\u00f4le \u00e9ventuel de  la m\u00e9nopause et  des d\u00e9sordres hormonaux.<\/p>\n

Les  motifs  d\u2019hospitalisation  sont variables  et  repr\u00e9sent\u00e9s dans 40%  des cas par l\u2019existence d\u2019un syndrome tumoral profond. Plus de la moiti\u00e9 de notre  population sont des femmes  au  foyer,  sans activit\u00e9  professionnelle  \u00e0  risque  qui  n\u2019est  cependant retrouv\u00e9e  que   chez   03  patients  mais  sans lien  de  causalit\u00e9  avec   leur  maladie h\u00e9patique.<\/p>\n

La  population  d\u2019\u00e9tude  se caract\u00e9rise  par  l\u2019importance  des signes  g\u00e9n\u00e9raux et  la pauvret\u00e9 des signes physiques. 74%  de  nos patients pr\u00e9sentent un  ou  plusieurs signes g\u00e9n\u00e9raux associ\u00e9s. L\u2019asth\u00e9nie et l\u2019amaigrissement sont les plus fr\u00e9quemment retrouv\u00e9s,  respectivement  dans  74%   et  58%   des  cas.  Les  signes  fonctionnels traduisant  une   atteinte  h\u00e9patique  sont  retrouv\u00e9s  chez   28%   des  patients  et  se traduisant dans 96% des cas par des douleurs de l\u2019hypochondre droit.<\/p>\n

La recherche d\u2019anomalies de  la coagulation dans le cadre du bilan pr\u00e9  PBH montre l\u2019absence  de  troubles  s\u00e9v\u00e8res de  l\u2019h\u00e9mostase.  Seuls  05  patients  pr\u00e9sentent un  TP qui varie de 51 \u00e0 59%, et la  thrombop\u00e9nie  n\u2019est  constat\u00e9e que   dans 14  cas (14%) ; le  taux  le  plus  bas de  plaquettes retrouv\u00e9 dans notre s\u00e9rie est de 85000  \u00e9l\u00e9ments<\/p>\n

\/mm3.<\/p>\n

La pr\u00e9sence de  facteurs de  risque d\u2019atteinte h\u00e9patique dans notre  population a \u00e9t\u00e9 not\u00e9e dans 81%  des cas. La  notion de  prise m\u00e9dicamenteuse h\u00e9patotoxique est retrouv\u00e9e dans 32% des cas.<\/p>\n

L\u2019indication  de  la  PBH a  \u00e9t\u00e9  pos\u00e9e devant une  EFH  perturb\u00e9e dans 69%  des cas, une  imagerie  h\u00e9patique  pathologique  dans 84%,  et  dans plus  de  la  moiti\u00e9  des cas soit 55% une EFH perturb\u00e9e avec  un foie pathologique \u00e0 l\u2019imagerie.<\/p>\n

Le rep\u00e9rage \u00e9chographique a  \u00e9t\u00e9  r\u00e9alis\u00e9 chez  tous les patients par  l\u2019op\u00e9rateur lui- m\u00eame. Un changement du rep\u00e9rage clinique apr\u00e8s contr\u00f4le \u00e9chographique a \u00e9t\u00e9  fait chez  10 patients.<\/p>\n

Un seul passage est effectu\u00e9 chez  99% des patients.<\/p>\n

La  longueur  du  fragment  biopsique  obtenue  \u00e9tait  variable,  la  taille  des carottes obtenues, variait entre   07  mm  et  65  mm  avec   une  moyenne de  25,7mm   \u00b1 12,1. Presque les  2\/3  de  la  population  soit  63%  ont  un  nombre d\u2019espaces  portes qui d\u00e9passe 11  mm.  Dans presque  la  totalit\u00e9  des cas (93%),  la  taille  de  la  carotte h\u00e9patique d\u00e9passe 10 mm avec  dans la moiti\u00e9 des cas une  longueur de  carotte qui d\u00e9passe 20 mm.  Une  fragmentation de  l\u2019\u00e9chantillon est not\u00e9e dans 46%  des cas. . Nous  r\u00e9pondons pleinement   aux recommandations en mati\u00e8re                   de taille du pr\u00e9l\u00e8vement  et  du  nombre  d\u2019espaces  portes  qui  sont  conformes  \u00e0  ceux   de   la litt\u00e9rature. Tous les pr\u00e9l\u00e8vements biopsiques sont jug\u00e9s interpr\u00e9tables.<\/p>\n

L\u2019absence  de complication majeure dans  notre s\u00e9rie s\u2019explique d\u2019une part par  <\/p>\n

                                                                                                                                                                       3<\/strong>                                                                                                                                                                 <\/p>\n

l\u2019absence  de  troubles  s\u00e9v\u00e8res de  la  coagulation,  et  d\u2019autre  part  par  le  rep\u00e9rage \u00e9chographique  syst\u00e9matique.  Une  douleur  post PBH  est survenue dans 13%  des cas, c\u00e9dant sous antalgiques habituels, conform\u00e9ment aux donn\u00e9es de la litt\u00e9rature. Dans notre  s\u00e9rie, le diagnostic suspect\u00e9 cliniquement a \u00e9t\u00e9  confirm\u00e9 dans 71%  des cas (n=71)  par  la  biopsie  h\u00e9patique,  et  modifi\u00e9  par  l\u2019\u00e9tude  anatomo-pathologique dans  29%   des  cas  (n=29).   Cette   modification   a   int\u00e9ress\u00e9   essentiellement   les indications  de  la  PBH  pour  suspicion  d\u2019h\u00e9patopathies  chroniques  dysimmunitaires (34 cas) ; l\u2019examen anatomopathologique  a permis de  confirmer le diagnostic sur le plan histologique que dans 19 cas (56%) avec  un p tr\u00e8s significatif (p=0,02).<\/p>\n

Dans notre  s\u00e9rie, l\u2019importance et la place occup\u00e9e par  les maladies de  syst\u00e8mes et les maladies auto-immunes trouve  son explication dans le mode  de recrutement des patients. 44% de nos patients sont adress\u00e9s par des m\u00e9decins internistes, dont 91% du secteur lib\u00e9ral.<\/p>\n

16%  des patients sont au  stade de  cirrhose ce  qui est une  particularit\u00e9 de  notre population ; l\u2019autre particularit\u00e9 est qu\u2019un des patients cirrhotiques est \u00e2g\u00e9  \u00e0 peine de 16 ans.<\/p>\n

Une  comorbidit\u00e9 est associ\u00e9e \u00e0  l\u2019h\u00e9patopathie dans 26%  des cas dont  15%  sont repr\u00e9sent\u00e9es par une   maladie de syst\u00e8me ou une maladie auto-immune.<\/p>\n

Des facteurs de corr\u00e9lation ont \u00e9t\u00e9  \u00e9tablis entre  certains param\u00e8tres.<\/p>\n

Parmi les facteurs influen\u00e7ant la survenue de la douleur, une  relation statistiquement significative est ainsi \u00e9tablie entre  la survenue de  la douleur et l\u2019\u00e2ge (p=0,004), mais pas avec   le  sexe, le  stade histologique,  la  perturbation  du  bilan  h\u00e9patique  ou  la pr\u00e9sence d\u2019une an\u00e9mie.<\/p>\n

L\u2019\u00e2ge avanc\u00e9 a un impact sur le stade histologique de fibrose avanc\u00e9e avec  un p tr\u00e8s significatif (p=0,023).<\/p>\n

La pr\u00e9sence d\u2019un ou de  plusieurs facteurs de  risque d\u2019atteinte h\u00e9patique ne  semble pas avoir un impact sur le stade histologique (p=0,289).<\/p>\n

Le  caract\u00e8re fragment\u00e9  des biopsies  h\u00e9patiques  est corr\u00e9l\u00e9  significativement  au stade de  fibrose  avanc\u00e9. 81%  des patients  cirrhotiques  ont  un  caract\u00e8re fragment\u00e9 de leur biopsie h\u00e9patique (p=0,003). L\u2019imagerie h\u00e9patique, \u00e9chographique ou tomodensitom\u00e9trique n\u2019est pas corr\u00e9l\u00e9e au  stade histologique (DNS, p=0,141), ainsi que  la perturbation du bilan h\u00e9patique (p>0.05).<\/p>\n

Parmi les facteurs influen\u00e7ant l\u2019histologie h\u00e9patique, l\u2019existence d\u2019une anomalie morphologique du foie \u00e0 l\u2019\u00e9chographie doppler et\/ou  \u00e0 la TDM h\u00e9patique est presque toujours corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 une  anomalie histologique, ceci est valable quelque soit l\u2019origine \u00e9tiologique et ce avec  une diff\u00e9rence significative p<0,01.<\/p>\n

Par  contre,  il  n\u2019existe aucune relation statistiquement significative entre  l\u2019histologie h\u00e9patique et les aspects morphologiques h\u00e9patiques r\u00e9alis\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9chographie doppler et  \u00e0  la TDM  (p=0,12et 0.43  respectivement), ces aspects sont variables m\u00eame au sein de la m\u00eame \u00e9tiologie.<\/p>\n

Il y   a  une  relation  statistiquement  significative  entre  un  aspect histologique  normal du foie et la non  fragmentation de  l\u2019\u00e9chantillon (p=0,04).Par contre,  aucune relation n\u2019est \u00e9tablie entre  un aspect histologique normal du foie ni avec  le TT dans les deux sexes (p=0.24)  ni  avec  le  BMI (p =0,69)  dans la  population  de  l\u2019\u00e9tude.  57%  des patients  \u00e9tudi\u00e9s  ont  un  BMI normal,  ceci   pouvant expliquer  l\u2019absence  de  relation entre  une histologie h\u00e9patique normale et le BMI dans notre s\u00e9rie.<\/p>\n

L\u2019impact du BMI sur la qualit\u00e9 du fragment h\u00e9patique n\u2019a pas \u00e9t\u00e9  constat\u00e9 dans notre s\u00e9rie, (p non significatif quelque soit le BMI).<\/p>\n

L\u2019existence d\u2019un tour de  taille pathologique dans les deux  sexes dans notre  s\u00e9rie ne semble pas avoir une  influence  sur la  qualit\u00e9 de  la biopsie  h\u00e9patique.  <\/p>\n

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4<\/p>\n\n\n

La diff\u00e9rence est non significative dans les deux sexes (hommes p=0,97,  femmes p=0,49).<\/p>\n

Le  d\u00e9lai de  lecture moyen   de  la PBH  est de 22,97  \u00b1 8,24  jours (extr\u00eames 5  \u00e0 40 jours).  Le  diagnostic  final  est \u00e9tabli  apr\u00e8s un  d\u00e9lai  moyen   de 9,44   \u00b1 9,92   mois (extr\u00eames 1,5 \u00e0 61 mois). Il existe une  diff\u00e9rence statistiquement significative entre  le d\u00e9lai \u00e9coul\u00e9 entre  la premi\u00e8re consultation et  la date  de  la PBH,  et  celui qui a  \u00e9t\u00e9 n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019obtention du diagnostic histologique (p<0.01).<\/p>\n

La PBH \u00e0 vis\u00e9e diagnostique comparativement aux  autres sites de  ponction biopsie est significativement plus performante (p=0.000005). Ce dernier constat nous am\u00e8ne \u00e0 nous interroger sur la place \u00e0 attribuer \u00e0  la PBH dans le diagnostic en  M\u00e9decine Interne.<\/p>\n

La  ponction  biopsie h\u00e9patique  reste donc  un  examen d\u2019actualit\u00e9, n\u2019en d\u00e9plaise  \u00e0 certaines cassandres.<\/p>\n

L\u2019importance  qu\u2019elle  conserve  dans  le  diagnostic  et   le  pronostic  des  maladies h\u00e9patiques  souligne  \u00e0  quel  point  la  pathologie  h\u00e9patique  ne   se  r\u00e9sume pas \u00e0 l\u2019\u00e9valuation du  stade de  fibrose, contrairement \u00e0  ce  que  certains pourraient croire. Cependant, la qualit\u00e9 de l\u2019examen histopathologique de la ponction biopsie h\u00e9patique d\u00e9pend directement  \u00e0  la  fois  de  l\u2019exp\u00e9rience  du  pr\u00e9leveur  et  de  l\u2019exp\u00e9rience  du pathologiste.<\/p>\n

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R\u00e9f\u00e9rences bibliographiques<\/strong><\/p>\n

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          5<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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          6<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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